Inauguriamo una nuova rubrica dedicata ai casi clinici. Ci auguriamo che possa essere di vostro interesse. Cominciamo con un caso clinico riguardate una donna di 40 anni e il mancato impianto di una Procreazione Medicalmente Assistita. Che fare?


Caratteristiche principali
:

  • Donna di 40 anni, con ridotta riserva ovarica (ormone anti-mulleriano: 0,4 ng/ml; vn: 0,7-1,0 ng/ml ).
  • BMI 25; Non varici; Non storia personale o familiare di TEV
  • 3 pregressi tentativi falliti di procreazione medicalmente assistita (ICSI) per sterilità maschile
  • La paziente viene stimolata con follitropina alfa; si ottengono due follicoli "dominanti", si effettua il "pick-up"
  • Il giorno successivo manifesta: tensione addominale, improvviso aumento di peso, contestuale contrazione della diuresi, aumento della sensazione di sete. Le indagini strumentali e biochimiche documentano una Sindrome da Iperstimolazione Ovarica (OHSS) severa.



Come affrontare il problema clinico?
È necessario rispondere alle seguenti domande:

  • È utile istituire una profilassi con Eparina a Basso Peso Molecolare?
  • In caso affermativo, quando, quale eparina e quali dosaggi? Quanto tempo proseguire con eventuale profilassi?
  • È prudente trasferire in utero una o due blastocisti? In caso affermativo, è opportuno praticare profilassi con eparina a basso peso molecolare?


Proviamo a dare una risposta a ciascuna domanda basandoci sulle evidenze attualmente disponibili.

È noto che con l’aumentare dell’età materna si riduce in maniera significativa la probabilità di portare a termine una gravidanza ottenuta con tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). Infatti, il numero di nati-vivi si riduce sensibilmente nelle donne con più di 40 anni. Peraltro, va segnalato che, benché sia molto rara, è tuttavia possibile una Sindrome da Iperstimolazione Ovarica (in inglese Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHHS), che consiste in una risposta "eccessiva" dell’ ovaio agli ormoni somministrati per indurre l’ ovulazione, con una conseguente iperattivazione della coagulazione ed un aumentato rischio tromboembolico.

È, in questi casi, raccomandata una profilassi eparinica, anche se i dati relativi alle molecole e alle dosi da utilizzare sono piuttosto carenti. In tali circostanze è inoltre raccomandata la sospensione del trasferimento degli embrioni, così da non aumentare il rischio tromboembolico materno. Studi recenti suggeriscono che il rischio di tromboembolismo nel corso di una gravidanza dopo PMA sia maggiore di quello osservato in corso di gravidanza spontanea (da 0.8 a 25:1000 gravidanze vs 0.17-2.5: 1000).

Inoltre, non è chiaro se l'eparina possa essere efficace nel migliorare la probabilità di portare a termine una gravidanza dopo PMA, anche se vi sono alcuni dati che sembrerebbero suggerire che una profilassi eparinica nei tre mesi successivi al trasferimento degli embrioni in utero aumenterebbe la probabilità di una gravidanza a termine.

In conclusione, esistono delle condizioni materne (OHSS) che necessitano di essere trattate con eparina, anche se non vi sono molte evidenze relative al tipo dosaggio e al dosaggio piu’ efficaci. Inoltre, è necessario raccogliere ulteriori dati sulla possibile efficacia dell’ eparina somministrata per ottenere un maggior numero di nati-vivi.

È attivo un registro italiano (FIRST), che si occupa di raccogliere dati relativi ai cicli di PMA con l'obiettivo di migliorare le conoscenze sul ruolo dell'eparina nella PMA. 


Questo caso clinico è stato presentato al 3° Convegno di anticoagulazione.it, Attualità Cliniche e di Laboratorio, Aspetti Sociali. Qui sotto puoi visualizzare la sessione intera. 



Elvira Grandone

Dipartimento di diagnostica di laboratorio e transfusionale, IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza - San Giovanni Rotondo - FG

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