L’indicazione all’utilizzo di farmaci anticoagulanti è sempre subordinata alla valutazione di un bilancio rischi/benefici, che tenga conto del rischio trombotico contingente e del rischio emorragico intrinseco al paziente e legato al tipo di anticoagulante proposto.

Se, in presenza di tromboembolismo venoso (TEV) acuto, il beneficio atteso dalla terapia anticoagulante è ampiamente superiore all’eventuale rischio di sanguinamento, il risultato di questo bilancio, invece, è molto meno scontato nel contesto clinico della profilassi del TEV nel paziente internistico con patologia acuta.

IN BREVE
Rischio trombotico e rischio emorragico vanno sempre bilanciati, quando si tratta di prescrivere una terapia anticoagulante. Se in presenza di tromboembolismo venoso (TEV) acuto il beneficio atteso dalla terapia è ampiamente superiore all’eventuale rischio di sanguinamento, il risultato di questo bilancio è invece molto meno scontato nel contesto clinico del TEV nel paziente con COVID-19, nel quale coesistono più fattori di rischio per il tromboembolismo venoso.
Tuttavia, se da una parte vi sono molti dati sul rischio trombotico legato a COVID-19, pur con i limiti di un’ampia eterogeneità di risultati provenienti da studi diversi, dall’altra ci sono molte meno pubblicazioni che riportino il rischio emorragico legato all’utilizzo di anticoagulanti.
Alcuni studi osservazionali hanno dimostrato un maggior numero di emorragie legate a questa popolazione, numero in aumento nei pazienti ricoverati in terapia intensiva necessitanti di ventilazione meccanica. Queste cifre devono spingere a ricercare le migliori evidenze possibili attraverso studi in cui si mettano a confronto dosi standard profilattiche e dosi alte di eparina.

Come ogni decisione clinica, anche la scelta e il dosaggio dell’anticoagulante per la prevenzione degli eventi trombotici nel paziente con COVID-19 dovrebbe essere adeguatamente informata dalla conoscenza, in termini quantitativi, delle probabilità del beneficio offerto rispetto al rischio possibilmente provocabile.

Considerato il contesto clinico del paziente ospedalizzato per COVID-19, dove coesistono più fattori di rischio per TEV, quali infezione acuta, insufficienza respiratoria e ridotta mobilità, l’indicazione all’utilizzo di dosi profilattiche di anticoagulante è giustificata nella grande maggioranza dei casi. Tuttavia, se da una parte vi sono molti dati sul rischio trombotico legato a COVID-19, pur con i limiti di un’ampia eterogeneità di risultati provenienti da studi diversi, dall’altra parte ci sono molte meno pubblicazioni che riportino il rischio emorragico legato all’utilizzo di anticoagulanti.

Pertanto, quando si considerano dosi (sub)terapeutiche di eparina, occorre conoscere più approfonditamente il rischio emorragico ad esse associato. Un recente studio, condotto su un’ampia casistica di pazienti ricoverati con COVID-19 negli ospedali della provincia di Padova, ha evidenziato un tasso di emorragie maggiori di 11.7 per 100 mesi-paziente associato all’utilizzo di dosi subterapeutiche di eparina rispetto al 3.7 per 100 mesi-paziente associato all’utilizzo di dosi profilattiche, corrispondente ad un rischio di quasi 4 volte superiore quando si includono anche le emorragie non maggiori ma clinicamente rilevanti (26.4 versus 6.9, rispettivamente).

Un altro studio nordamericano, che ha incluso oltre 3000 pazienti COVID-19, ha confermato una incidenza di emorragie maggiori significativamente più elevata nei pazienti trattati con dosi terapeutiche rispetto a quelle profilattiche (8.1% versus 2.2%).
Il dato risultava ancora maggiore nei pazienti ricoverati in terapia intensiva necessitanti di ventilazione meccanica (12.5%). Occorre sottolineare che nel contesto clinico della terapia intensiva, diversi studi hanno evidenziato tassi di emorragie maggiori già considerevoli anche in presenza di sola terapia profilattica (circa 5%).

Tutti questi dati, provenienti da studi osservazionali, devono spingere a ricercare le migliori evidenze possibili attraverso trial randomizzati di confronto tra dosi standard profilattiche e dosi alte di eparina. Pertanto attendiamo i risultati di diversi studi in corso disegnati proprio a questo scopo, tra cui un importante trial italiano.

 Bibliografia

• Pesavento R, Ceccato D, Pasquetto G et al. The hazard of (sub)therapeutic doses of anticoagulants in non-critically ill patients with Covid-19: The Padua province experience. J Thromb Haemost 2020 Jul 21;10.1111/jth.15022
• Ionescu F, Jaiyesimi I, Petrescu I, et al. Association of Anticoagulation Dose and Survival in Hospitalized COVID-19 Patients: A Retrospective Propensity Score Weighted Analysis. Eur J Haematol 2020 Oct 11. doi: 10.1111/ejh.13533
• Pavoni, V Gianesello L, Pazzi M et al. Venous thromboembolism and bleeding in critically ill COVID-19 patients treated with higher than standard low molecular weight heparin doses and aspirin: A call to action. Thromb Res 2020;196:313-317
• Shah A, Donovan K, McHugh Anna et al. Thrombotic and haemorrhagic complications in critically ill patients with COVID-19: a multicentre observational study. Critical Care 2020;24:561
• Marietta, Vandelli, Mighali et al. Randomised controlled trial comparing efficacy and safety of high versus low Low-Molecular Weight Heparin dosages in hospitalized patients with severe COVID-19 pneumonia and coagulopathy not requiring invasive mechanical ventilation (COVID-19 HD): a structured summary of a study protocol. Trials 2020;21(1):574 doi: 10.1186/s13063-020-04475-z

Marco Donadini

Degenza Breve Internistica e Centro Trombosi ed Emostasi. Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedale di Circolo e Università dell'Insubria, Varese