Una terapia ipolipemizzante intensiva mediante statine dopo un attacco ischemico transitorio (TIA) o un ictus ischemico di origine aterosclerotica è fortemente raccomandata; tuttavia, non è chiaro quale sia il livello ottimale di colesterolo “cattivo” (LDL) da raggiungere e mantenere in questi pazienti.

A questo proposito, un gruppo di ricercatori francesi e sud-coreani ha da poco reso noti i risultati di uno studio multicentrico condotto su pazienti con diagnosi di ictus ischemico nei 3 mesi precedenti o TIA entro i 15 giorni precedenti randomizzati a ricevere statine o ezetimibe per raggiungere un livello target di colesterolo LDL inferiore a 70 mg per decilitro (gruppo target inferiore) o compreso tra 90 mg e 110 mg per decilitro (gruppo target più elevato)¹. 
Tutti i pazienti arruolati erano affetti da aterosclerosi cerebrovascolare o coronarica.

IN BREVE...
Nella pratica clinica si raccomanda fortemente una terapia ipolipemizzante intensiva (atta cioè ad abbassare i livelli di colesterolo “cattivo” LDL, per ridurre il rischio di malattia coronarica) mediante statine dopo un attacco ischemico transitorio (TIA) o un ictus ischemico di origine aterosclerotica. Resta tuttavia poco chiaro quale sia il livello ottimale di colesterolo “cattivo” da raggiungere e mantenere in questi pazienti.
Per fornire una risposta, un gruppo di ricercatori francesi e sud-coreani ha effettuato uno studio su questa popolazione di pazienti, arrivando a stabilire che chi raggiunge un livello di colesterolo LDL inferiore a 70 mg per decilitro ha una prognosi migliore rispetto a coloro che mantengono un intervallo da 90 mg a 110 mg per decilitro¹. La strategia è quindi quella di abbassare il più possibile il livello di colesterolo LDL con modifiche dello stile di vita e farmaci, come è stato raccomandato recentemente anche dalle ultime linee guida europee della Società Europea di Cardiologia e della Società Europea di Aterosclerosi (EAS)².

L'obiettivo primario dello studio era rappresentato da un composito di eventi cardiovascolari maggiori (ictus ischemico, infarto miocardico, necessità di rivascolarizzazione coronarica o carotidea urgenti o morte per cause cardiovascolari). Sono stati arruolati un totale di 2860 pazienti, seguiti per una mediana di 3,5 anni, equamente suddivisi nei due gruppi target di colesterolo LDL; lo studio è stato interrotto per motivi amministrativi dopo che si erano verificati 277 dei 385 eventi end-point previsti.
L'endpoint primario composito si è verificato in 121 pazienti (8,5%) nel gruppo con target inferiore e in 156 (10,9%) nel gruppo con target superiore (p = 0,04). L'incidenza di emorragia intracranica e diabete di nuova diagnosi non differivano significativamente tra i due gruppi.

In conclusione, dopo un ictus ischemico o TIA con evidenza di aterosclerosi, i pazienti che raggiungono un livello di colesterolo LDL target inferiore a 70 mg per decilitro hanno una prognosi migliore rispetto a quelli che mantengono un intervallo target da 90 mg a 110 mg per decilitro. Questa strategia di abbassare il più possibile il livello di colesterolo LDL con modifiche dello stile di vita e farmaci è stata recentemente abbracciata e condivisa dalle ultime linee guida europee della Società Europea di Cardiologia e della Società Europea di Aterosclerosi (EAS)² in cui si raccomanda, per i pazienti a rischio molto alto (ovvero i soggetti con documentata malattia cardio/cerebrovascolare, diabete mellito con danno d’organo, insufficienza renale cronica severa, rischio stimato ≥10% di evento cardio/cerebrovascolare a 10 anni, ipercolesterolemia familiare con malattia cardio/cerebrovascolare) una riduzione del colesterolo LDL di almeno il 50% rispetto al livello di base con un target < 55 mg per decilitro.
Meno… è meglio!!

Bibliografia

1. Amarenco P, Kim J.S, Labreuche J, et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. NEJM 2020; 382:9-19.
2. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk . European Heart Journal 2020; 41: 111- 188.

Caterina Cenci

Medicina e Chirurgia di Urgenza ed Accettazione, AOU Careggi, Firenze