L’insufficienza renale cronica è comune nei pazienti con fibrillazione atriale (FA). Un Registro Europeo ha riportato una prevalenza di insufficienza renale lieve nel 47% e moderata-severa nel 18% dei pazienti con FA1.

L’insufficienza renale cronica è comune nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) ed è inoltre associata con aumentato rischio sia di eventi trombotici sia di eventi emorragici, rispetto ai pazienti con FA e normale funzione renale. Poiché i nuovi anticoagulanti orali diretti (NAO) sono tutti, almeno parzialmente, eliminati per via renale, la prescrizione di questi farmaci richiede una valutazione della funzione renale prima dell’inizio della terapia e periodicamente durante il trattamento.
A tale proposito è stato recentemente pubblicato uno studio i cui risultati evidenziano che, in maniera simile a quanto già riportato per i pazienti con FA trattati con warfarin o aspirina, l’insufficienza renale aumenta il rischio di sanguinamento anche nei pazienti trattati con i NAO. È pertanto importante monitorare periodicamente la funzione renale nei pazienti con FA a cui è stato prescritto un NAO e cercare di identificare quali pazienti potrebbero manifestare peggioramenti della funzione renale nel tempo (es. pazienti con funzione renale già ridotta, età avanzata, scompenso cardiaco o terapie interferenti).

L’insufficienza renale è inoltre associata con aumentato rischio sia di eventi trombotici sia di eventi emorragici, rispetto ai pazienti con FA e normale funzione renale. Poiché i nuovi anticoagulanti orali diretti (NAO) sono tutti, almeno parzialmente, eliminati per via renale, la prescrizione di questi farmaci richiede una valutazione della funzione renale prima dell’inizio della terapia e periodicamente durante il follow-up. La funzione renale nei principali trial dei NAO è stata valutata usando l’equazione di Cockroft-Gault, che fornisce una stima del filtrato glomerulare (eGFR) tenendo in considerazione l’età, il sesso, il peso e la creatininemia del paziente. A tale proposito un articolo è stato recentemente pubblicato.

Becattini e collaboratori2 hanno valutato 449 pazienti con FA non valvolare (età media 79 anni), seguiti prospetticamente dalla prima prescrizione di un NAO. La funzione renale è stata valutata periodicamente (ogni 3-6 mesi o quando richiesto da motivazioni cliniche) usando l’equazione di Cockcroft-Gault. La funzione renale è stata classificata in 5 stadi:

1) funzione renale conservata (eGFR ≥90 ml/min);
2) lieve riduzione della funzione renale (eGFR 60-89 ml/min);
3) moderata riduzione della funzione renale (eGFR 30-59 ml/min);
4) severa riduzione della funzione renale (eGFR 15-30 ml/min);
5) pre-dialisi (eGFR <15 ml/min)

L’obiettivo di questo studio era di analizzare la frequenza di variazioni della funzione renale nei pazienti con FA e la ricaduta sul rischio emorragico durante terapia con NAO. Un deterioramento della funzione renale tale da causare cambiamenti nella stadiazione si è verificato nel 34% dei pazienti. L’età avanzata e la presenza di scompenso cardiaco sono risultati fattori indipendentemente associati con il peggioramento della funzione renale. Durante un follow-up medio di 1.5 anni, l’incidenza di sanguinamenti maggiori è stata 6.1% per paziente-anno e di sanguinamenti non maggiori ma clinicamente rilevanti 9.3% per paziente-anno. La eGFR è risultata un fattore di rischio indipendente per complicanze emorragiche: ogni riduzione di 1 ml/min del filtrato glomerulare si associava ad un 2% incrementato rischio di sanguinamenti maggiori. Inoltre il cambiamento di stadiazione della funzione renale è risultato associato con un aumento di circa 2 volte del rischio di sanguinamenti maggiori, dopo aggiustamento per età, diabete e scompenso cardiaco.

I risultati di questo studio evidenziano che, in maniera simile a quanto già riportato per i pazienti con FA trattati con warfarin o aspirina3, l’insufficienza renale aumenta il rischio di sanguinamento anche nei pazienti trattati con i NAO. È pertanto importante monitorare periodicamente la funzione renale nei pazienti con FA a cui è stato prescritto un NAO e cercare di identificare quali pazienti potrebbero manifestare peggioramenti della funzione renale nel tempo (es. pazienti con funzione renale già ridotta, età avanzata, scompenso cardiaco o terapie interferenti).


Bibliografia:

  1. Boriani G, Laroche C, Diemberger I, Popescu MI, Rasmussen LH, Petrescu L, Crijns HJ, Tavazzi L, Maggioni AP, Lip GY. Glomerular filtration rate in patients with atrial fibrillation and 1-year outcomes. Sci Rep. 2016;6:30271.
  2. Becattini C, Giustozzi M, Ranalli MG, Bogliari G, Cianella F, Verso M, Agnelli G, Vedovati MC. Variation of renal function over time is associated with major bleeding in patients treated with direct oral anticoagulants for atrial fibrillation. J Thromb Haemost. 2018 [Epub ahead of print].
  3. Olesen JB, Lip GY, Kamper AL, Hommel K, Køber L, Lane DA, Lindhardsen J, Gislason GH, Torp-Pedersen C. Stroke and bleeding in atrial fibrillation with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2012;367(7):625-35.

Nicoletta Riva

PhD student c/o Department of Pathology, Faculty of Medicine and Surgery, University of Malta. Research Fellow c/o Centro di Ricerca sulle Malattie Tromboemboliche e le Terapie Antitrombotiche, Università dell'Insubria, Varese

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