L’importante ruolo dell’aspirina a basse dosi (ASA) è ben noto nella prevenzione degli eventi cardio-cerebrovascolari, quali ictus, attacchi ischemici transitori e sindromi coronariche acute. D’altra parte, invece, l’utilizzo dell’ASA nella prevenzione degli eventi tromboembolici venosi (TEV) è sempre stato piuttosto dibattuto, a causa della mancanza di forti evidenze in tal senso.

È nota l’efficacia dell’aspirina (antiaggregante piastrinico) a basse dosi nella prevenzione dei problemi cardio-cerebrovascolari (ictus, attacchi ischemici transitori, sindromi coronariche acute, etc.), mentre è dibattuto se sia altrettanto utile nel prevenire il tromboembolismo venoso (trombosi venose profonde, embolia polmonare, etc.).
Gli studi hanno dimostrato che nei pazienti che avessero già avuto un precedente evento tromboembolico, l’aspirina previene le recidive meglio del placebo (nessun trattamento) ma molto meno di un anticoagulante, che arriva a proteggere fino al 90%.
E nei pazienti che non avessero mai avuto un evento tromboembolico precedente e che devono sottoporsi a interventi ortopedici ad alto rischio trombotico, come ad esempio l’inserimento di una protesi d’anca o di ginocchio? Fino a pochi anni fa non si avevano chiare evidenze se l’aspirina potesse essere efficace. Tuttavia alcuni recenti studi in questi pazienti hanno dimostrato che l’aspirina può essere altrettanto sicura ed efficace di un anticoagulante a patto che il periodo immediatamente post operatorio sia trattato con un anticoagulante.


In anni recenti sono stati pubblicati alcuni risultati a supporto dell’efficacia dell’ASA nella prevenzione secondaria del TEV, in pazienti con un evento tromboembolico venoso idiopatico, che avessero ricevuto un trattamento anticoagulante iniziale di almeno 3 mesi. I risultati degli studi WARFASA ed ASPIRE, infatti, avevano evidenziato una riduzione significativa del rischio di recidiva di TEV di circa il 40% rispetto a placebo. Questo dato ha rappresentato una chiara conferma del ruolo dell’ASA in questo contesto clinico, sebbene la protezione fornita risulti chiaramente inferiore a quella degli anticoagulanti, che si avvicina al 90%.

Per quanto riguarda invece la prevenzione primaria del TEV, e in particolare in una situazione ad alto rischio come quella associata agli interventi ortopedici di protesizzazione di anca e di ginocchio, l’utilizzo dell’ASA aveva avuto finora poche evidenze di alto livello a suo supporto. Nonostante ciò sulla base di dati provenienti da studi osservazionali, le ultime linee guida disponibili riguardanti la terapia antitrombotica per la prevenzione del TEV, redatte dall’American College of Chest Physicians nel 2012, avevano inserito l’ASA tra le alternative terapeutiche disponibili dopo un intervento di artroplastica di anca o di ginocchio, pur sempre privilegiando però la terapia anticoagulante.

Successivamente alla pubblicazione di tali linee guida, un trial clinico randomizzato, pubblicato nel 2013 (studio EPCAT), aveva evidenziato come l’ASA fosse egualmente efficace e sicura, paragonata all’eparina a basso peso molecolare (EBPM), per prevenire gli eventi tromboembolici sintomatici in pazienti sottoposti a un intervento elettivo di artroplastica di anca, dopo aver ricevuto un ciclo iniziale di EBPM della durata di 10 giorni. Molto recentemente è stato pubblicato sul New England Journal of Medicine un altro importante trial clinico (studio EPCAT II), che ha arruolato circa 3.500 pazienti sottoposti ad artroplastica elettiva di ginocchio o di anca, randomizzandoli ad assumere ASA oppure rivaroxaban dopo un iniziale periodo di 5 giorni di trattamento con rivaroxaban. I risultati dello studio hanno evidenziato come l’ASA non sia inferiore rispetto a rivaroxaban nel prevenire gli eventi tromboembolici venosi sintomatici (0.64% versus 0.7%, rispettivamente, p < 0.001 per la non inferiorità). Anche l’incidenza di eventi emorragici maggiori è risultata sovrapponibile nei due gruppi di trattamento.

Gli autori hanno pertanto concluso che i risultati dello studio EPCAT II forniscono un’ulteriore conferma a supporto dell’utilizzo dell’ASA nella prevenzione del TEV sintomatico dopo gli interventi elettivi di protesizzazione d’anca o di ginocchio. Occorre tener presente che l’ASA è stata utilizzata in questo trial dopo un trattamento iniziale con un anticoagulante della durata di 5 giorni, pertanto il suo uso non riguarda l’immediato post-operatorio. In conclusione, le evidenze a supporto dell’ASA in questo contesto clinico ortopedico sono effettivamente in aumento e provengono da studi randomizzati, controllati, adeguatamente potenziati e non gravati da bias rilevanti. È auspicabile che l’utilizzo dell’ASA per la prevenzione primaria del TEV sia valutato anche in altre situazioni cliniche ad elevato rischio tromboembolico.


Bibliografia

  1. Simes J, Becattini C, Agnelli G, et al. Aspirin for the prevention of recurrent venous thromboembolism. The INSPIRE collaboration. Circulation. 2014;130:1062-107.
  2. Anderson DR, Dunbar MJ, Bohm ER, et al. Aspirin versus low-molecular-weight heparin for extended venous thromboembolism prophylaxis after total hip arthroplasty: a randomized trial. Ann Intern Med 2013;158:800-6.
  3. Anderson DR, Dunbar M, Murnaghan J, et al. Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty. N Engl J Med 2018;378:699-707.


Marco Donadini

Degenza Breve Internistica e Centro Trombosi ed Emostasi. Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedale di Circolo e Università dell'Insubria, Varese

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