Nel 2016 saranno disponibili gli antidoti per i nuovi anticoagulanti orali diretti.

Gli anticoagulanti orali diretti come dabigatran, rivaroxaban, apixaban e, tra non molto, edoxaban, sono sempre più utilizzati per la prevenzione dell’ictus ischemico nei pazienti affetti dalla più comune aritmia, la fibrillazione atriale. Inoltre, sono prescritti per la terapia dei pazienti con trombosi venosa profonda e/o embolia polmonare e per la prevenzione di queste patologie in chi è sottoposto a chirurgia ortopedica per la sostituzione protesica del ginocchio o dell’anca.
Dopo alcuni anni di impiego clinico, sappiamo che si tratta di farmaci efficaci e sicuri in queste indicazioni per un’ampia fascia di pazienti, come dimostrato dagli studi clinici, ma soprattutto come confermato da molti dati osservazionali recentemente pubblicati.
Tuttavia, qualunque farmaco anticoagulante somministrato a dosaggio efficace rende la coagulazione del paziente trattato meno efficiente e pertanto aumenta la possibilità di sanguinamenti. Qualche volta, questi sanguinamenti possono essere gravi. In altri casi, invece, il paziente può avere bisogno di essere sottoposto a interventi chirurgici urgenti o manovre invasive come le biopsie, per le quali è opportuno interrompere rapidamente l’effetto del farmaco anticoagulante.
In queste rare situazioni di emergenza, la disponibilità di farmaci in grado di correggere in pochi minuti l’effetto di un anticoagulante è di grande utilità.
Dal prossimo anno, gli antidoti agli anticoagulanti dovrebbero diventare disponibili in tutti gli ospedali italiani. Il primo farmaco approvato dall’Agenzia Europea del Farmaco (European Medicines Agency, EMA) è idarucizumab. Un secondo farmaco, andexanet alfa, potrebbe essere approvato tra qualche mese. Un terzo farmaco, ciraparantag, è in una fase più preliminare di sperimentazione.
Idarucizumab è un anticorpo monoclonale che si lega al farmaco dabigatran e ne blocca l’azione anticoagulante. E’ somministrato per via endovenosa e dopo pochissimo tempo la coagulazione del sangue è normalizzata. E’ stato sperimentato sia in pazienti con sanguinamenti gravi che in pazienti con necessità di interventi chirurgici urgenti. I risultati fin qui disponibili ne hanno confermato l’efficacia e la sicurezza, ulteriori dati sono comunque attesi.
Andexanet è invece una variante umana ricombinante del fattore X attivato della coagulazione. Il fattore X attivato della coagulazione è il bersaglio dei farmaci anticoagulanti rivaroxaban, apixaban ed edoxaban.
Andexanet funziona sostanzialmente come “esca” per questi farmaci ai quali si lega in modo da permettere al fattore X attivato della coagulazione di riprendere la propria funzione nel sistema della coagulazione del sangue. Anche andexanet viene somministrato per via endovenosa e agisce in pochissimo tempo. L’approvazione di questo farmaco potrebbe avvenire nell'arco di qualche mese.
Si prevede che questi antidoti aumenteranno ulteriormente la sicurezza dei nuovi anticoagulanti orali, anche se si ritiene che l’impiego degli antidoti stessi dovrà essere estremamente limitato a casi ben selezionati.
Occorre infine ricordare che esistono comunque già dei protocolli per la gestione di queste emergenze anche in assenza degli antidoti, con l’impiego ad esempio di emoderivati (concentrati protrombinici).
La presenza di uno strumento in più, come appunto gli antidoti, offrirà un’importante alternativa per migliorare ulteriormente quanto già disponibile.

Bibliografia
Pollack CV et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. N Engl J Med 2015.
Gold AM, et al. ANNEXATM-R: A Phase 3 Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial, Demonstrating Reversal Of Rivaroxaban-Induced Anticoagulation In Older Subjects By Andexanet Alfa (PRT064445), A universal antidote for factor Xa (FXa) inhibitors. JACC 2015;65.

Walter Ageno

Professore Associato di Medicina Interna presso il Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale dell'Università dell'Insubria, Varese; responsabile dell'USD di Degenza Breve Internistica e Centro Trombosi dell'Azienda Ospedaliera di Circolo Fondazione Macchi di Varese

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