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Uno studio condotto a livello locale ha dimostrato che il loro utilizzo riduce di circa 3 volte l’incidenza degli eventi ischemici cerebrali senza modifiche significative degli eventi emorragici. Tuttavia, i loro risultati non sono accettati da tutti i Centri specializzati e il loro costo resta a carico del cittadino.

I coagulometri portatili (PoC) sono dei piccoli monitor che consentono di ottenere il valore del Tempo di Protrombina (PT), espresso come INR (International Normalized Ratio), da un piccolo campione di sangue capillare, ottenuto attraverso la puntura di un polpastrello di un dito delle mani.
L’utilizzo dei PoC rappresenta oggi una valida alternativa al monitoraggio convenzionale della terapia con antagonisti della vitamina K (AVK) che prevede invece un prelievo di sangue venoso e l’utilizzo del coagulometro del laboratorio dell’ospedale. La letteratura scientifica ha dimostrato che l’utilizzo dei PoC rispetto al monitoraggio convenzionale è superiore in termini di efficacia in quanto riduce l’incidenza degli eventi trombotici a parità di sicurezza per il paziente1.

I PoC sono di facile impiego, consentono di ottenere il risultato del test in pochi minuti ed eliminano il problema degli accessi venosi difficili e delle distanze dal Centro di Emostasi e Trombosi, quando siano supportati da una adeguata rete informatica2. Recentemente l’utilizzo dei PoC è stato oggetto di discussione in una Sessione del 4° Congresso di Anticoagulazione.it
I modelli organizzativi gestionali della terapia con AVK, che prevedono l’utilizzo dei PoC, possono essere molto diversi tra loro, variando da Centro a Centro e da regione a regione3,4. Attualmente non ci sono studi scientifici che confrontino i diversi modelli organizzativi gestionali tra di loro.

Un dato interessante in tal senso è emerso dallo studio di confronto fra due città italiane, Cremona e Vicenza, che presentano due modelli organizzativi diversi: il Centro di Emostasi e Trombosi cremonese è perfettamente integrato con il territorio attraverso una rete informatica e l’utilizzo di coagulometri portatili che consentono una comunicazione bidirezionale con case di riposo per anziani, con i medici di Medicina Generale e con i pazienti in self-testing al proprio domicilio. Il Centro di Emostasi e Trombosi di Vicenza invece si occupa prevalentemente dei pazienti complessi e delega al medico di Medicina Generale la gestione della terapia con AVK, attraverso l’utilizzo dei PoC, in tutti gli altri pazienti, ma senza una integrazione strutturata.
Lo studio ha dimostrato che l’integrazione bidirezionale del Centro Emostasi e Trombosi con il territorio, riduce di circa 3 volte l’incidenza degli eventi ischemici cerebrali senza modifiche significative degli eventi emorragici.
Inoltre è stato dimostrato che questo modello organizzativo favorisce l’accesso alle cure dei pazienti, soprattutto di quelli molto anziani, di età superiore agli 80 anni, che peraltro sono quelli che beneficiano maggiormente di questo modello organizzativo in termini di efficacia della terapia.

Un altro modello di gestione della terapia con AVK è quello utilizzato presso il Centro di Emostasi e Trombosi di Cagliari dove i pazienti vengono monitorizzati in self-testing al proprio domicilio. In altre parole il paziente utilizza un PoC per eseguire il suo INR e attraverso la rete informatica, lo invia al Centro di Emostasi e Trombosi insieme a un questionario clinico debitamente compilato.

I risultati di questo modello gestionale sono stati molto soddisfacenti negli anni in quanto i pazienti hanno una percentuale di tempo trascorsa nel range terapeutico buona, pari al 79%, è significativamente diminuito il numero di appuntamenti che i pazienti saltano perché impossibilitati a recarsi al Centro, l’efficacia e la sicurezza della terapia con AVK monitorizzata tramite l’uso dei PoC è sovrapponibile a quella registrata negli stessi pazienti durante il periodo di monitoraggio convenzionale. Infine notevole è la soddisfazione da parte dei pazienti, minore l’impatto psicologico degli eventuali eventi avversi e significativamente migliore la qualità di vita, come gli stessi pazienti hanno dichiarato quando è stata loro proposta un’intervista su questi temi. L’unico limite messo in risalto è relativo ai costi di questo sistema di gestione degli AVK che sono completamente a carico del paziente, senza alcuna compartecipazione da parte dei Sistema Sanitario5.

Purtroppo non tutti i Centri di Emostasi e Trombosi accettano i risultati dell’INR ottenuti con i PoC, come risulta da un’intervista fatta nell’area di Bologna. Dei 9 Centri inclusi, il 22% ha affermato di non accettare i risultati dell’INR così ottenuti per una mancata conoscenza di questa tecnologia, la mancanza di un PDTA aziendale o metropolitano o semplicemente per il fatto che nessun paziente al Centro utilizza il coagulometro portatile per il monitoraggio della terapia con AVK.

L’intervista ha permesso di mettere in evidenza la presenta di differenti comportamenti del personale medico nella stessa area geografica sia per la mancanza di un’unica direttrice sia per la mancanza di adeguate conoscenze circa questa tecnica di monitoraggio con conseguente disparità nel trattamento dei pazienti anticoagulati. Benchè gli anticoagulanti orali diretti (NAO), indicati per il trattamento e la profilassi della trombosi in pazienti con fibrillazione atriale e tromboembolismo venoso, rappresentino una rivoluzione dal punto di vista della qualità di vita del paziente che si libera del monitoraggio periodico dell’INR, va ricordato che una certa percentuale di pazienti non può godere di questo beneficio perché non ha le indicazioni al trattamento con i NAO.

È necessario quindi fare uno sforzo per diffondere la cultura del monitoraggio degli AVK medianti i PoC tra i medici affinché possa essere proposta come alternativa ai pazienti che resteranno in trattamento con questi farmaci. Un ulteriore sforzo andrebbe fatto, anche attraverso la FEDER-AIPA, affinché le autorità competenti realizzino la necessità di adottare questo tipo di monitoraggio almeno in alcuni categorie di pazienti come gli anziani e coloro che hanno patologie invalidanti.

Cosa dice FCSA a proposito? "La proposta di FCSA, presentata nel 2002 in forma di disegno di legge, prevede che il coagulometro portatile sia prescritto da uno specialista, esattamente come un farmaco. iI paziente deve aver portato a termine un corso di formazione per l'utilizzo del dispositivo e deve sottoporre lo stesso ad attenti controlli di qualità per garantire il corretto funzionamento... tuttora la proposta è stata ignorata dalle istituzioni.Guarda l'intervista a Sophie Testa.  


Bibliografia

  1. Bloomfield HE et al. Meta-analysis: effect of patient self-testing and self-management of long term anticoagulation on major clinical outcomes. Ann Intern Med 2011; 154: 472-82.
  2. Barcellona D et al. Point-of-care testing INR: an overview. Clin Chem Lab Med 2017; 55: 800-805.
  3. Testa S et al. Reorganisation of an anticoagulation clinic using a telemedicine system: description of the model and preliminary results. Int Emerg Med 2006; 1: 24-49.
  4. Cosmi B et al. Assessment of patient capability to self-adjust oral anticoagulant dose: a multicenter study on home use of portable prothrombin time monitor (COAGUCHECK). Haematologica 2000; 85: 826-31.
  5. Barcellona D et al. Portable coagulometer for vitamin K-antagonist monitoring: the patients' point of view. Patient Prefer Adherence 2018;12:1521-1526.

Doris Barcellona

Ricercatore in Medicina Interna, Dipartimento di Scienze Mediche e Sanità Pubblica, Università di Cagliari, Responsabile Struttura Semplice Dipartimentale di Emostasi e Trombosi, AOU di Cagliari

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