L'utilizzo sempre più diffuso della terapia anticoagulante orale negli ultimi decenni ha determinato anche un incremento della complicanza più temibile, l'emorragia cerebrale (ICH), la cui mortalità è stimata in circa il 40-50% dei casi e severa disabilità residua nella metà dei pazienti che sopravvivono.

Tuttavia, in quest'ultimo gruppo di pazienti, persiste un rischio tromboembolico aumentato qualora la terapia anticoagulante orale (TAO) non venga ripresa.

L'emorragia cerebrale correlata al trattamento anticoagulante rappresenta la complicanza più temibile per l'elevata mortalità e per la disabilità che lascia al paziente. I medici si trovano quindi di fronte al continuo dilemma tra la ripresa del trattamento anticoagulante e la sua sospensione definitiva dopo emorragia cerebrale. Secondo i risultati di questo studio, la ripresa del trattamento anticoagulante orale con warfarin o NAO riduce il rischio di tromboembolismo e di ictus ischemico a lungo termine, così come di tutte le cause di mortalità, senza un significativo incremento del rischio di sanguinamento in alcune aree critiche come stomaco, cervello e polmoni.


I clinici si trovano quindi di fronte al continuo dilemma tra la ripresa del trattamento anticoagulante e la sua sospensione definitiva dopo emorragia cerebrale, non solo per i rischi connessi alla decisione stessa, ma anche per la mancanza di evidenze e di linee guida con indicazioni adeguate.

In uno studio multicentrico, non randomizzato, osservazionale, italiano, sulle emorragie cerebrali (MUCH-Italy) sono stati analizzati gli eventi associati alla ripresa della terapia anticoagulante orale, paragonati con quelli associati a ripresa della terapia con antiaggreganti o con la sospensione definitiva della TAO.
Sono stati considerati 432 pazienti con emorragia cerebrale (ICH) durante trattamento con warfarin (2002-2014). Sono state escluse ICH post traumatiche o associate ad altre cause (malformazioni vascolari, infarcimento emorragico di lesioni ischemiche, tumori cerebrali ed ogni altra causa secondaria di emorragia). Il 61% dei pazienti era in TAO per fibrillazione atriale o flutter atriale, l'11,9% per tromboembolismo venoso, il 27,1% per stroke ischemico o altre patologie cardiache, in particolare protesi valvolari.
L'end point primario dello studio è stata la valutazione composita di stroke ischemico/tromboembolismo sistemico e mortalità per tutte le cause; come end point secondari sono stati considerati: lo stroke ischemico o il tromboembolismo venoso, tutte le cause di mortalità, recidiva di emorragia cerebrale e sanguinamento maggiore extracranico. La scelta relativa alla ripresa della TAO (AVK o farmaci anticoagulanti orali ad azione diretta-NAO), di una terapia antiaggregante o della sospensione definitiva della terapia antitrombotica dopo l'evento emorragico cerebrale è stata determinata esclusivamente da motivazioni cliniche, in relazione ai fattori di rischio individuali.

Dopo ICH il trattamento anticoagulante orale è stato ripreso nel 32,4% dei pazienti (warfarin in 74 casi, NAO in 5 casi), 1-3 mesi dopo l'evento emorragico acuto; il 21,3% dei pazienti ha ricevuto terapia antiaggregante mentre il 46,3% dei pazienti ha definitivamente interrotto la terapia.
Durante i 18 mesi di follow-up, l’end point primario combinato (stroke ischemico/tromboembolismo e mortalità) si è verificato nel 26,2% dei pazienti, di cui il 56,2% non riceveva alcun trattamento, il 14,1% era in terapia anticoagulante e il 29,7% assumeva terapia antiaggregante.
Tra gli end-point secondari, 13,9% dei pazienti ha presentato uno stroke ischemico. Di questi pazienti il 55,9 % non assumeva alcuna terapia, 32,3% era in trattamento con antiaggreganti e l'11,9% assumeva antiacogulanti orali.
Il 3,3% dei pazienti ha manifestato una complicanza emorragica maggiore (4 recidive di ICH e 4 sanguinamenti extracerebrali), senza differenze significative nei tre gruppi di trattamento.
Secondo i risultati di questo studio, pur con i limiti di uno studio osservazionale non standardizzato, la ripresa del trattamento anticoagulante orale con warfarin o NAO riduce il rischio di tromboembolismo e di stroke ischemico a lungo termine, così come di tutte le cause di mortalità, senza un significativo incremento del rischio di sanguinamento maggiore.



Bibliografia
Poli L, Grassi M, Zedde M, Marcheselli S, Silvestrelli G, Sessa M, Zini et al.; Multicenter Study on Cerebral Hemorrhage in Italy (MUCH-Italy) Investigators. Anticoagulants Resumption after Warfarin-Related Intracerebral Haemorrhage: The Multicenter Study on Cerebral Hemorrhage in Italy (MUCH-Italy). Thromb Haemost. 2018 Mar;118(3):572-580.

Rossella Morandini

ASST di Cremona - Azienda Socio - Sanitaria Territoriale

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