Per la terapia del tromboembolismo venoso abbiamo a disposizione farmaci a somministrazione parenterale cioè in vena o sottocute, quali eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare, fondaparinux ed anticoagulanti orali come antagonisti della vitamina K o nuovi anticoagulanti orali. Tra questi ultimi in Italia sono stati approvati per questa indicazione rivaroxaban e dabigatran, a breve sara' disposponibile anche apixaban.

Data pubblicazione: 19/04/2015

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Questi farmaci agiscono rallentando la coagulazione del sangue in modo da impedire la formazione o l’estensione di coaguli o trombi.
Il loro effetto è molto simile a quello dei vecchi farmaci come il warfarin (Coumadin) o l’acenocumarolo (Sintrom), anche se viene ottenuto legandosi direttamente ad un singolo fattore della coagulazione e bloccandolo, con un'azione più semplice rispetto ai vecchi anticoagulanti che inibiscono diversi fattori della coagulazione non facendoli produrre dal fegato.

Data pubblicazione: 20/04/2015

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Oggi sono disponibili 3 nuovi farmaci anticoagulanti orali, dabigatran, rivaroxaban e apixaban.
Tutti e 3 sono prescrivibili e rimborsabili nei pazienti con fibrillazione atriale per prevenire l’ictus, mentre al momento solo rivaroxaban e dabigatran sono rimborsabili per la terapia del tromboembolismo venoso. Un’altra indicazione per cui possono essere utilizzati è la prevenzione della trombosi venosa profonda dopo interventi di chirurgia ortopedica per sostituzione protesica di anca o ginocchio.

Data pubblicazione: 20/04/2015

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Il Coumadin andrebbe preferibilmente assunto lontano dai pasti, motivo per cui si consiglia di assumerlo a metà pomeriggio.
Al contrario, rivaroxaban dovrebbe essere sempre assunto a stomaco pieno e quindi con un pasto se preso per curare la trombosi venosa o per prevenire l’ictus in presenza di fibrillazione atriale. Dabigatran e apixaban si assumono due volte al giorno, quindi idealmente la mattina e la sera e non risentono dell’assunzione o meno di cibo.

Data pubblicazione: 20/04/2015

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Purtroppo questa classe di farmaci è caratterizzata da una grande variabilità della dose efficace ad ottenere l’effetto anticoagulante tra i diversi individui, con differenze tra soggetto e soggetto anche di oltre 10 volte.
Questo richiede nelle fasi iniziali controlli molto attenti e ravvicinati del PT-INR, un test di laboratorio che si utilizza per misurare l’effetto anticoagulante ottenuto. In aggiunta la risposta anticoagulante può variare nel tempo anche nello stesso individuo, soprattutto in caso di malattie intercorrenti o di uso di farmaci interferenti. E’ perciò necessario un controllo periodico dei valori di PT-INR per adeguare la dose terapeutica dell’anticoagulante. Tali controlli devono essere ravvicinati nelle fasi iniziali del trattamento, in caso di variazioni della terapia o di ricoveri in ospedale. Quando invece si è ottenuta una risposta anticoagulante stabile, i controlli possono essere effettuati ogni 3-5 settimane.

Data pubblicazione: 20/04/2015

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L’obiettivo della terapia anticoagulante nel tromboembolismo venoso è la prevenzione dell’estensione della trombosi e della formazione e diffusione di emboli.
Questi sono pezzi di coagulo che si staccano dalla sede originale. Per recidiva di trombosi venosa e/o di embolia polmonare, si intende la comparsa di nuovi episodi dopo il primo.

Data pubblicazione: 19/04/2015

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Il tromboembolismo venoso si manifesta con gonfiore dell’arto spesso associato a dolore a riposo e/o nel camminare, arrossamento ed altre alterazioni del colore della pelle, aumento della temperatura e della sensibilità cutanea, crampi, nel caso in cui si sia sviluppata una trombosi venosa profonda e con difficoltà respiratoria, dolore toracico, sensazione di mancamento fino alla perdita di coscienza, tosse, espettorato striato di sangue o francamente ematico nel caso si sia verificata un’embolia polmonare. Tuttavia spesso questa sintomatologia, peraltro aspecifica, è molto sfumata e questo può comportare un ritardo nella diagnosi.
(vedi sezione del sito dedicata alle due patologie).

Data pubblicazione: 18/04/2015

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ll termine medico “tromboembolismo venoso” indica due patologie distinte ma strettamente correlate tra loro. La trombosi venosa profonda (cioè la formazione di un coagulo in un vaso venoso profondo in genere degli arti inferiori) e la sua più temibile complicanza, l’embolia polmonare (cioè l'occlusione da parte di un pezzo del coagulo che si è staccato di un ramo dell'arteria polmonare).
(Vedi sezione del sito dedicata alle due patologie).

Data pubblicazione: 18/04/2015

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Poche le osservazioni a disposizione per rispondere compiutamente a questa domanda. Una analisi (post-hoc) dei dati dello studio RE-LY ⁽¹⁾ mostra che esiste una ampia variabilità delle concentrazioni plasmatiche fra i soggetti trattati, nonostante la dose del farmaco fosse uguale per tutti (150 mg).
Ad es. la mediana della concentrazione plasmatica di dabigatran a ”valle” è stata di 91 ng/mL con una variazione interindividuale che andava da 39 a 215 ng/mL (5-volte). La mediana nei soggetti che avevano sanguinato in corso di trattamento era di 116 ng/mL (47-269), mentre i corrispondenti valori nei pazienti che non avevano sanguinato era di 75 ng/mL (31-175). Anche se non esitono dati analoghi per gli altri DOA è noto come anche per rivaroxaban ci sia una variabilità interindividuale piuttosto ampia, nonostante la dose assunta sia la stessa. Ad es., dati dell’Agenzia Europea del Farmaco ⁽²⁾ mostrano che la variazione della concentrazione plasmatica a “valle” nei soggetti trattati con la stessa dose (20 mg) era di 6-239 ng/mL.

Data pubblicazione: 18/04/2015

Bibliografia

1. Reilly PA et al. The Effect of Dabigatran Plasma concentrations and Patient Characteristics on the Frequency of Ischemic Stroke and Major Bleeding in Atrial Fibrillation Patients. The RE-LY Trial (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy). J Am Coll Cardiol 2014;63:321–8.
2. European Medicine Agency. Annex I, Rivaroxaban Summary of Product Characteristics. Accessed at http://www.ema.europa.eu/ on February 2013.

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Poiché gli studi clinici sono stati disegnati senza controllo di laboratorio e, considerato che nella pratica clinica di questi primi anni, prevale l’uso dei NOA senza alcun controllo di laboratorio, non esistono al momento dati certi sui quali basare una risposta definitiva al quesito (valle, prima dell'assunzione del farmaco o picco, due ore dopo l'assunzione).
Una revisione dei dati dello Studio RE-LY ⁽¹⁾, su quei pazienti per i quali è stato misurato (post-hoc) il livello plasmatico di dabigatran, dimostra che i livelli a “valle” sono maggiormente correlati con il rischio di sanguinamento o di eventi ischemici rispetto ai valori al picco. Non esistono osservazioni analoghe per gli altri DOA.

Data pubblicazione: 20/04/2015

Bibliografia

1. Reilly PA et al. The Effect of Dabigatran Plasma concentrations and Patient Characteristics on the Frequency of Ischemic Stroke and Major Bleeding in Atrial Fibrillation Patients. The RE-LY Trial (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy). J Am Coll Cardiol 2014;63:321–8.

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In Italia sono circa un milione i pazienti affetti da fibrillazione atriale, quasi la metà di questi si stima (mezzo milione di persone) non ricevono terapia con farmaci anticoagulanti, terapia che si è dimostrata essere estremamente efficace nel ridurre le complicanze tromboemboliche (soprattutto ictus) in questi pazienti.
Un gruppo importante di medici di medicina generale (MMG) ha effettuato uno studio osservazionale retrospettivo per analizzare la prevalenza di fibrillazione atriale (FA) nella popolazione italiana di età >14 anni e il tipo di trattamento cui sono sottoposti questi pazienti. Lo studio denominato ISAF (Italian Study on Atrial Fibrillation Management), i cui risultati sono stati pubblicati nel 2013 nella rivista American Journal of Cardiology (Zoni-Berisso et al. Am J Cardiol 2013; 11: 705), ha esaminato 295.906 abitanti distribuiti omogeneamente sul territorio nazionale. La presenza di FA è stata riscontrata in 6.036 soggetti (2.04%), con una frequenza – come atteso – che aumentava fortemente con l’età. Solo il 46% dei pazienti con FA era trattata con anticoagulanti, nonostante il 62,6% di tutti i pazienti con FA avesse uno score CHADS2> 2, score che secondo le linee guida dovrebbe essere una chiara indicazione per il trattamento anticoagulante. Se riportiamo questi risultati alla popolazione generale italiana di pari età, la presenza di FA può essere stimata in più di un milione di soggetti, dei quali circa la metà non riceve terapia anticoagulante. Secondo lo studio in oggetto, molti dei pazienti non anticoagulati non presentano reali controindicazioni a questa terapia, ma o rimangano senza terapia antitrombotica o, più spesso, sono indirizzati ad assumere aspirina che però non protegge sufficientemente dall’ictus e non è esente da rischio emorragico importante.

Data pubblicazione: 16/04/2015

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L’uso di alcuni antidepressivi in associazione con gli anticoagulanti non è controindicato.
Alcuni tipi di farmaci antidepressivi potrebbero indurre un aumento, seppure molto modesto, dei sanguinamenti gastrointestinali. Questo modesto rischio potrebbe aumentare con l’uso degli anticoagulanti orali, per quanto si tratti pur sempre di un rischio molto basso. Si consiglia di prestare attenzione e non sottovalutare i disturbi gastrici, verificare che non vi siano segni di sanguinamento nelle feci e fare un controllo dell’emocromo ogni 3-4 mesi per cogliere precocemente eventuali segni di anemizzazione. Inoltre è importante evitare l’uso di altri farmaci gastrolesivi, come gli antinfiammatori, che spesso sono usati per il controllo del dolore anche senza consultare il medico.

Data pubblicazione: 12/07/2016

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La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è una malattia autoimmune dovuta ad anticorpi diretti contro una proteina normalmente presente nel nostro organismo la cui funzione è ancora sconosciuta.
I portatori di questi autoanticorpi (anticorpi antifosfolipidi) sono a alto rischio di malattie tromboemboliche sia arteriose che venose. Inoltre, in donne in età fertile, la presenza di tali autoanticorpi rappresenta un rischio di perdite gravidiche (aborti ripetuti). Le persone colpite sono generalmente giovani prevalentemente donne.
La diagnosi si basa sui test di laboratorio da eseguire in caso di un evento trombotico.
Attualmente il farmaco di scelta per prevenire ulteriori eventi tromboembolici è il warfarin (coumadin) in aggiunta o meno con l'aspirina. I NAO sono attualmente in fase di test sulla possibilità di essere utilizzati in soggetti con APS.

Pubblicato in data 13/03/2016

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Non esiste una dieta specifica per il paziente in trattamento anticoagulante orale.
L’indicazione è di seguire un regime alimentare equilibrato mantenendo costante l’apporto di frutta e vegetali, soprattutto quelli a foglia verde (spinaci, broccoli, cavoli, lattuga etc.) più ricchi di vitamina K (che riduce l’effetto degli anticoagulanti orali). Sono assolutamente da evitare le diete fai da te.

Se sta usando warfarin tenga presente sono possibili interazioni sul metabolismo epatico con incremento del rischio di sovradosaggio e quindi di sanguinamento. Se fosse in cura con i NAO, l'utilizzo concomitante va affrontato con cautela non per interazione diretta ma perché i FANS aumentano comunque il rischio di sanguinamento avendo una blanda attività antiaggregante.

Riteniamo che sia sufficiente che Lei informi il suo medico curante o il medico del centro trombosi che la segue, e che tenga sotto controllo l’INR con maggiore frequenza durante la terapia antibiotica.

Al momento non disponiamo di alcuno studio clinico che abbia dimostrato l’efficacia e la sicurezza di questi farmaci nelle trombosi come quella di cui ha sofferto. Sono in corso delle ricerche, vedremo che risultato daranno e solo allora se ne potrà parlare. Per ora è necessario proseguire con il Coumadin come ha fatto finora.

No, è falso. E’ vero che alcune verdure, ed anche altri alimenti, contengono elevate quantità di vitamina K che contrasta l’azione dei cumarinici (Coumadin o Sintrom). Tuttavia la soluzione di abolire o limitare l’assunzione delle verdure è sbagliata.
Le verdure "fanno bene" ed il paziente deve continuare a cibarsene, seguendo un’alimentazione sana ed equilibrata. Il medico troverà la dose di farmaco anticoagulante adatta a mantenere un intervallo terapeutico (INR) corretto. A maggior ragione il problema non sussiste con i "nuovi" anticoagulanti.

Data pubblicazione: 20/04/2015

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Sì, certamente. Prima di inziare una dieta, quando si sta assumendo Coumadin o Sintrom, è necessario informare il medico che prescrive la terapia anticoagulante: potrebbe rendersi necessaria, nel tempo, una variazione della dose di farmaco.
Questo non vale per i "nuovi" anticoagulanti che risentono poco o nulla della dieta.
Un suggerimento generale è di seguire diete pianificate ed individualizzate, prescritte da specialista competente. Il "fai da te" può portare a spiacevoli conseguenze, non solo ad una variazione dell’INR.

Data pubblicazione: 20/04/2015

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Sì, ma…. dipende! Dipende sia dalla quantità, sia dal paziente desideroso di berli.
E’ un problema che riguarda sia chi assume i "vecchi" anticoagulanti (Coumadin e Sintrom), sia chi assume i "nuovi" anticoagulanti orali (apixaban, dabigatran, o rivaroxaban). Una modica assunzione di alcolici, per capirci, un bicchiere di vino a pasto, un "drink occasionale", non interferisce in modo significativo con la terapia anticoagulante. Invece, ma ormai tutti dovrebbero saperlo anche se fanno finta di dimenticarsene, un eccesso di alcol fa male ed è molto pericoloso sia acutamente, la sbronza, sia cronicamente l’alcolismo. Pertanto bisogna evitare gli eccessi: sempre! Inoltre, in alcuni pazienti con particolari malattie (epatiche, neurologiche, etc.) perfino modeste quantità di alcol possono essere molto dannose per la salute, indipendentemente dal fatto che assumano anche farmaci anticoagulanti.

Data pubblicazione: 20/04/2015

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Tra i farmaci attualmente in uso segnaliamo quelli più noti (Coumadin, Sintrom) e quelli più recenti (dabigatran, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban). L’anticoagulante più adatto nel singolo paziente va scelto dallo specialista.

Data pubblicazione: 20/04/2015

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Perdendo la loro caratteristica contrazione regolare, gli atri non spingono correttamente il sangue nei ventricoli che tende quindi a stagnare.
Questa condizione facilita la formazione di coaguli all’interno degli atri che possono staccarsi e migrare pericolosamente al cervello ostruendo le arterie cerebrali con conseguente sofferenza delle cellule cerebrali e loro morte (ictus ischemico). I farmaci anticoagulanti impediscono la formazione di coaguli in atrio e quindi prevengono in modo efficace le gravi manifestazioni legate alla ostruzione delle arterie cerebrali. Non tutte le persone hanno lo stesso rischio di formare coaguli all’interno degli atri e quindi non tutti devono assumere i farmaci anticoagulanti. La decisione di utilizzare questi farmaci spetta ad un cardiologo o altro specialista.

Data pubblicazione: 20/04/2015

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Normalmente il cuore batte con un ritmo regolare determinato da segnali che si generano alla base dell’organo.
Alcune cellule specializzate producono questi segnali che si propagano come su un circuito elettrico passando dalle due camere più piccole del cuore, gli atri (si chiamano così a sottolineare il fatto che fungono da ingresso alle camere cardiache più importanti) a quelle più grandi che pompano il sangue in circolo (ventricoli). Nella fibrillazione atriale (FA), questo meccanismo viene a mancare. Gli atri generano impulsi irregolari che determinano una contrazione disordinata (tremano come una gelatina). Di conseguenza, gli impulsi elettrici si trasmettendo casualmente ai ventricoli che a loro volta si contraggono irregolarmente (aritmia da fibrillazione atriale). Questa aritmia cardiaca può essere avvertita come palpitazione o sensazione di battito rapido ed irregolare all'interno del torace. Altri sintomi che si possono associare a tale sensazione, seppur raramente, sono vertigini, sudorazione, dolore toracico, mancanza di respiro o ansia, perdita di coscienza.

Data pubblicazione: 20/04/2015

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Prima di assumere qualsiasi farmaco si raccomanda di recarsi dal medico di base il quale valuterà se i sintomi che lei riferisce come "mal di stomaco" possano essere inquadrati in una patologia specifica e, solo dopo la diagnosi, le consiglierà la terapia più adeguata.

Per quanto riguarda le interazioni tra il warfarin e i farmaci utilizzati per la cura della malattia peptica, sappiamo che alcuni di essi sono metabolizzati dal fegato da una proteina ad azione enzimatica, detta citocromo P450, che è la stessa coinvolta nel metabolismo del warfarin.
A causa di questa metabolizzazione sono possibili interferenze/interazioni per cui: tutti gli inibitori della pompa protonica, tranne il pantoprazolo, prolungano l'eliminazione del warfarin, potenziandone quindi l'effetto anticoagulante, per cui la loro assunzione è sconsigliata. Più sicuri sono invece i farmaci che agiscono sul recettore dell istamina H2 come ranitidina (Ranidil appunto), nizatidina, famotidina etc.
In ogni caso è raccomandato un attento monitoraggio del livello di INR in corso di tali terapie.

La risposta è si. Un cuore anatomicamente normale può andare incontro ad episodi di FA. Il cuore è innervato dal sistema nervoso autonomo (simpatico e parasimpatico) che regola la frequenza cardiaca. Un eccesso di parasimpatico dà bradicardia, il contrario è causato da un eccesso di simpatico. I due sistemi sono molto sensibili alle emozioni e allo stress e un loro equilibrio può determinare la FA. Naturalmente penso che nel suo caso tutte le altre cause (es. distiroidismo) siano state escluse.

Il paziente in terapia con AVK che deve essere sottoposto ad intervento chirurgico o a procedure invasive, quali colonscopia o gastroscopia, deve rivolgersi al Centro Emostasi e Trombosi o al proprio medico di riferimento affinchè possa essere preparato allo scopo di minimizzare i rischi emorragici e tromboembolici.
I protocolli utilizzati secondo le indicazioni di FCSA prevedono la sospensione del trattamento con AVK circa 5 giorni prima dell’intervento e la sostituzione con eparina a basso peso molecolare a dosi variabili in relazione al rischio tromboembolico del paziente. ed al rischio emorragico indotto dal tipo di intervento La ripresa del trattamento con AVK può avvenire in 1° giornata o successivamente, sempre in associazione al trattamento eparinico, in relazione alle condizioni del paziente. In caso di interventi di cataratta in anestesia topica e procedure odontoiatriche semplici non è indicata la sospensione della terapia anticoagulante, mantenendo quindi il paziente in range terapeutico, ma assicurandosi che il valore di INR sia inferiore a 3.

Data pubblicazione: 18/04/2015

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I farmaci anti-vitamina K sono farmaci ad uso orale che hanno un’azione anticoagulante indiretta, non agiscono infatti sulla cascata coagulativa ma sulla sintesi di quattro fattori di coagulazione (i fattori II, VII, IX e X) inibendo un passaggio fondamentale per il loro funzionamento: la carbossilazione vitamina K dipendente.
Questo ha come conseguenza pratica molto importante il fatto che sono necessari alcuni giorni di terapia prima che l’effetto coagulante sia efficace. Allo stesso modo dopo l’interruzione della terapia sono necessari alcuni giorni prima che vengano eliminati dal circolo i fattori di coagulazione con funzione inibita e ne vengano sintetizzati dei nuovi non più inibiti dall’anticoagulante.

Data pubblicazione: 20/04/2015

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In Italia sono disponibili due anticoagulanti anti-vitamina K, il warfarin, con nome commerciale Coumadin disponibile in compresse da 5 mg e l’acenocoumarolo, con nome commerciale Sintom, disponibile in compresse da 1 e da 4 mg.

Data pubblicazione: 20/04/2015

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Le iniezioni intramuscolari possono causare ematomi locali. E’ bene quindi riservarle solo nei casi in cui non sia possibile una somministrazione farmacologica per via orale o endovenosa. In questi casi si raccomanda l’applicazione della borsa del ghiaccio sulla zona di iniezione cinque minuti prima e cinque minuti dopo l’iniezione. Dal punto di vista del rischio emorragico, non esistono particolari controindicazioni rispetto alle vaccinazioni, compresa la vaccinazione antiinfluenzale.

Data pubblicazione: 18/04/2015

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L’estrazione di 1 o 2 elementi dentari in pazienti in trattamento con AVK può essere effettuata senza sospensione del trattamento anticoagulante, mantenendo quindi il paziente in range terapeutico, ma assicurandosi che il valore di INR sia inferiore a 3.
Sono raccomandati un’attenta sutura della gengiva con filo riassorbibile, l’applicazione di tamponi di cellulosa ossidata all’interno dell’alveolo, l’anestesia senza vasocostrittore e l’applicazione locale di acido tranexamico, per prevenire efficacemente il rischio di emorragie post-estrattive. Anche le procedure di detartrasi e un’accurata igiene orale con antisettici locali nei giorni precedenti l’estrazione sono utili a ridurre l’infiammazione delle gengive e il rischio emorragico. Nei casi di interventi estesi al palato, di estrazione di 3 o più elementi dentari o altre procedure chirurgiche si può procedere riducendo la posologia degli AVK portando INR=1.5-2.0 oppure sostituendo gli AVK con eparina a basso peso molecolare In caso di dolore utilizzare paracetamolo, ibuprofene o tramadolo cioè farmaci antiinfiammatori che non aumentano i rischi emorragici.

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