Le domande in questa sezione sono tratte da lettere reali di pazienti. I nomi commerciali dei farmaci citati non rappresentano alcuna promozione positiva o negativa al loro utilizzo, in quanto prescrivibili unicamente dal medico.

Sono un medico. E’ possibile collaborare con il sito anticoagulazione?
Gentile Dottore, Lei è il benvenuto.
Segnalo la sua proposta al resto del Comitato di Redazione.
Sono bene accette tutte le proposte di collaborazione volte a incoraggiare una migliore comunicazione tra i vari professionisti coinvolti nel tema delle terapie anticoagulanti e antitrombotiche, a beneficio di una migliore terapia per i pazienti.
Ci scriva a info@anticoagulazione.it.


Sono un paziente e vorrei contribuire al sito per raccontare e condividere aneddoti e suggerimenti.
Certamente, la nostra rubrica “Vivere con l’anticoagulante” accoglie volentieri storie di pazienti e dei familiari dei pazienti che possono fornire spunti utili ad altre persone che si trovano ad affrontare la terapia per la prima volta.
Ci scriva a info@anticoagulazione.it.


Che cosa è la TAO?
La TAO - Terapia anticoagulante orale, viene prescritta per il trattamento di numerose condizioni tromboemboliche nelle patologie vascolari. E' una terapia salvavita utilizzata in Italia da oltre 800.000 persone.


Che cosa è la fibrillazione atriale?
E' un'alterazione del ritmo del cuore, l'atrio non riesce a contrarsi in modo efficace e ciò provoca dei movimenti vorticosi del sangue all’interno delle camere cardiache che possono favorire la formazione di trombi. Se un trombo si stacca e va in circolo può ostruire un vaso cerebrale provocando un ictus.


Il paziente in terapia con farmaci anticoagulanti deve seguire una dieta
Non esiste una dieta specifica per il paziente in trattamento anticoagulante orale. L’indicazione è di seguire un regime alimentare equilibrato mantenendo costante l’apporto di frutta e vegetali, soprattutto quelli a foglia verde (spinaci, broccoli, cavoli, lattuga ecc) più ricchi di vitamina K (che riduce l’effetto degli anticoagulanti orali). Sono assolutamente da evitare le diete fai da te.


Che cosa è l'INR?
INR è l'acronimo di Rapporto Internazionale Normalizzato. Questo è l’intervallo terapeutico entro il quale deve essere mantenuto il paziente e varia da 2.0 a 3.0 nella scala INR. In parole semplici, questo significa che la dose efficace e sicura del farmaco deve essere tale da “scoagulare” il sangue del paziente da 2 a 3 volte rispetto a quello del sangue normale. Al di fuori di questo intervallo la terapia potrebbe non essere efficace e sicura.


Quali precauzioni generali devono seguire i pazienti in terapia anticoagulante?
Portare sempre con se un tesserino che indichi:

  • che si è in terapia anticoagulante, incluso il nome del farmaco;
  • in caso si utilizzi uno dei nuovi anticoagulanti orali occorre specificare oltre al nome del farmaco anche la dose e l'orario in cui si assume abitualmente il farmaco (una o due volte al dì);
  • il recapito telefonico di un famigliare;
  • il nome del medico curante.

Ho 76 anni. Un anno fa mi sono sottoposto ad un intervento di ablazione a causa di episodi di tachicardia. Durante l'intervento, durato sette ore, hanno dovuto farmi 3 cardioinversioni per la comparsa di fibrillazione atriale. Tengo a precisare che prima dell'intervento non ho mai sofferto di fibrillazione atriale. Il cardiologo mi ha prescritto il Pradaxa 150 mattino e sera, avvisandomi della probabile comparizione di episodi di F.A., da me non percepiti. Soffro di ernia iatale, dunque il Pradaxa mi ha procurato disturbi: il cardiologo mi ha quindi prescritto Xarelto 20 mg. Recentemente ho avuto un incidente per il quale ho dovuto subire una trasfusione d'urgenza. Le mie domande sono le seguenti:

  • Considerato il rapporto tra rischio di emorragie e benefici devo proprio assumere questi farmaci? In queste dosi?
  • Per Pradaxa esiste un antidoto da somministrarsi in caso di emorragie. E' meglio che continui ad assumere Pradaxa, anche se mi provoca disturbi?
  • Perché devo prendere Xarelto 20 mg a stomaco pieno? Al mattino mangio pochissimo. Non potrei prenderlo a cena?


Sì, il farmaco Xarelto può prenderlo tutte le sere a cena. Se è stato prescritto evidentemente c’è l’indicazione a farlo e per questo si deve affidare al suo cardiologo di fiducia. Non tornerei a Pradaxa dato che Le dà disturbi. Non si preoccupi per l’antidoto che viene usato in casi sporadici per emergenze in ospedale.


Da 10 mesi sono in cura con Coumadin per una fibrillazione atriale. Recentemente mi è stato comunicato che si tratta di sinusale causata da problemi di stomaco e stress. Quando dovrò smettere di assumere Coumadin?

La valutazione della durata della terapia si basa su diverse informazioni, non solo sul fatto che il ritmo cardiaco sia tornato normale, cioè sinusale. Queste informazioni possono includere la durata dell'aritmia (se pochi giorni o mesi), se si è trattato di un primo episodio o se vi sono stati altri episodi in passato, se vi sono fattori di rischio associati (pressione alta, diabete, età avanzata...), se il cuore presenta alterazioni strutturali o meno. In generale la tendenza è di proseguire la terapia con il Coumadin perchè è possibile che la fibrillazione atriale torni, anche senza dare sintomi. Ovviamente è fondamentale confrontarsi con il proprio medico, che conosce tutte le informazioni necessarie per decidere.


Soffro di trombofilia, dunque eseguo controlli continui di routine legati all'assunzione del farmaco che mi prescrive l'ematologo. Ho diritto all'esenzione ticket per malattia? Come faccio a farmela riconoscere?

Esiste l'esenzione per patologia relativa alle trombosi venose profonde (codice C02) e all'embolia polmonare (B02) che deve rilasciare il medico specialista. Naturalmente l'esenzione copre solo alcuni esami e visite, ne parli con il suo medico di riferimento anche perché potrebbero esistere delle differenze regionali.


Mio fratello, all'età di 30 anni, ha avuto un ictus cerebellare. Segue terapia con Coumadin. Esiste un farmaco meno invasivo che sostituisca il Coumadin?

Credo che un paziente in terapia con warfarin o acenocumarolo che chiede di passare ad un anticoagulante orale diretto debba essere valutato in base ai seguenti punti:

  • qual’è l'indicazione alla terapia (es. se ha una protesi valvolare meccanica è escluso);
  • qual’è il motivo per cui desidera cambiare farmaco (es. oggettiva difficoltà ai controlli INR);
  • qual’è la qualità del controllo INR (es. se ha valori sempre in range terapeutico è giusto spiegargli che verosimilmente non avrà vantaggi in termini di efficacia e sicurezza, al contrario se fatica a rimanere nel range terapeutico nonostante una buona compliance potrebbe avere chiari vantaggi);
  • quali sono le possibili controindicazioni alla prescrizione del NAO (es. insufficienza renale severa).

La risposta al paziente dipende da tutte queste variabili e in genere include i vari aspetti di cui il paziente deve essere informato. A volte sono alla fine contenti di rimanere con la terapia in corso, o devono accettare l’assenza di indicazione a cambiare, altre volte sono molto motivati a confermare la loro richiesta di cambiare.


Si può sospendere il NAO due giorni prima di una estrazione dentaria, e riprenderla la sera stessa dell'estrazione, ammettendo che l'INR misurato due giorni prima sia nel range terapeutico come suggerito dal Prof. Palareti in un articolo del 2001?

L'estrazione dentale è una di quelle procedure a basso rischio emorragico per cui non è necessario sospendere la terapia anticoagulante orale se entro il range terapeutico ed è sufficiente provvedere ad una adeguata emostasi locale (es. colla di fibrina). Per questo motivo, nel caso fosse esplicitamente richiesta una breve sospensione al fine di eseguire la procedura, ritengo possa andare bene anche quanto da lei proposto.
Idealmente è bene non prendere il NAO la mattina dell’intervento odontoiatrico ma certamente 24 ore prima sì. Due ore dopo l’intervento odontoiatrico si può riprendere con la terapia anticoagulante orale.
Per i pazienti in terapia con AVK, è bene controllare che l’INR sia tra 2.0 e 3.0. Un INR superiore a 3.0 può far sanguinare. E quindi l’INR va eseguito la mattina dell’intervento odontoiatrico ed eventualmente corretto.

Al contrario, se si trattasse di una manovra più invasiva come l'estrazione di radici dalle arcate dentarie con incisione associato ad alto rischio cardioembolico, è preferibile che l'INR fosse mantenuto a 2.0 e riportato a 2.5-3.5 nei giorni successivi. In questo caso la misurazione dell'INR deve avvenire 2-3 giorni prima dell'intervento in modo da aggiustare la dose in maniera appropriata. 



Sono i terapia da due mesi con NAO. Quali esami specifici devo fare? Basta il controllo della funzionalità renale?

La terapia con NAO non prevede di eseguire di routine accertamenti specifici per il livello di anticoagulazione raggiunto con il farmaco, in quanto la dose è stabile e costante. Questi accertamenti specifici si rendono necessari in particolari circostanze, ma non routinariamente. È indispensabile la giusta indicazione clinica per il farmaco, che sicuramente le sarà stata garantita al momento della iniziale prescrizione; sono necessari inoltre accertamenti iniziali e periodici (inclusa la funzionalità renale). In conclusione, esami specifici non sono necessari nella conduzione quotidiana della terapia.


È conveniente usare l'aspirina nella iperomocisteinemia superiore a 40?

Non c’è alcuna indicazione all’uso dell’aspirina in prevenzione primaria, sulla base di valori aumentati di omocisteinemia.
Quindi la risposta alla sua domanda è: no.

Mio figlio di 6 anni è stato operato appena nato per una cardiopatia congenita. Ha avuto come conseguenza post-operatoria una trombosi venosa profonda sull’iliaca dovuta al catetere venoso centrale. Si ricanalizzó dopo 3 mesi e varie cure anticoagulanti. Oggi purtroppo la sua gambina è più grande dell’altra di ben 6 cm sono 2 anni che facciamo visite ma senza esito in quanto non abbiamo trovato nessuno che possa dirci effettivamente ciò che sta avvenendo adesso a questa gamba. Qualcuno ha visito questa esperienza? C’è qualche chirurgo vascolare pediatrico a vuoi possiamo rivolgerci?

Purtroppo la trombosi conseguente al posizionamento di un catetere venoso nella vena iliaca è una complicanza frequente nel neonato. E' un dato positivo che il vaso si sia ricanalizzato con la terapia anticoagulante; la differenza tra i due arti inferiori (probabilmente nella circonferenza) è però indice di un persistente disturbo di scarico dell'arto interessato, che contrasta con la ricanalizzazione completa del vaso (o dei vasi) interessato/i. Servirebbe innanzi tutto una indagine radiologica mirata a visualizzare l'assetto dei vasi dell'arto (flebografia, angio TC o angio RM) per capire l'origine della stasi venosa evidentemente ancora presente. Non crediamo che possa esservi indicazione a un intervento chirurgico, e non esistono centri specializzati in chirurgia vascolare pediatrica, ma diverse equipe nei maggiori ospedali pediatrici che si occupano di malformazioni vascolari. Potreste sentire un grosso centro di angiologia che segua prevalentemente adulti, dato che le tecnologie si applicano al bambino estrapolando la pratica dall'adulto.


Sono una signora di 65 anni e sto assumendo edoxaban da un anno. Le mie condizioni fisiche sono ottime ma sto verificando una notevole perdita di capelli. Può dipendere dalla terapia? Il mio cardiologo afferma di no.

Gli anticoagulanti tradizionali quali eparina e coumarinici possono causare un aumento della perdita dei capelli, come segnalato in letteratura.
I farmaci anticoagulanti ad azione diretta (NAO) sono stati recentemente introdotti nella pratica clinica e le informazioni disponibili sono ancora limitate. Ad oggi, l'organizzazione mondiale della sanità (WHO) riporta un associazione tra l'aumento della caduta di capelli (e l'alopecia) con l'assunzione dei primi tre NAO impiegati (dabigatran, rivaroxaban e apixaban) ma ancora nessun rilievo per edoxaban. In considerazione di ciò non si può comunque escludere un'associazione casuale tra un aumento della perdita di capelli e l'assunzione di edoxaban.
Pertanto, anche se tale effetto collaterale non è segnalato negli studi registrativi, in base alle segnalazioni riportate nella pratica clinica e dai registri osservazionali, è prudente considerare come possibile l'associazione causale tra terapia anticoagulante con i NAO e l'aumento della perdita di capelli.
E' importante che il suo specialista effettui questa segnalazione agli organi di farmacovigilanza nazionali preposti.

Sono appena stata sottoposta ad operazione per eliminare alluce valgo, e da 7 giorni sto effettuando le punture di eparina. Da 2 giorni mi fa male il polpaccio della gamba operata, vuol dire che non sto somministrando bene l'eparina?

Non sappiamo come lei effettui le punture, ma riteniamo improbabile che le modalità di somministrazione dell’eparina siano causa di quanto riferisce.
Piuttosto se il dolore al polpaccio persiste o se è accompagnato da gonfiore e variazione della temperatura, sarebbe meglio che si facesse vedere dal medico, possibilmente uno specialista, al fine di escludere la presenza di una trombosi profonda.


Sono alla 19 settimana di gestazione. Per poliabortività (2 aborti dopo i 40 anni) mi è stato prescritto un test di screening per trombofilia che comprendeva la mutazione MTHFR C677T per cui sono risultata eterozigote. Ho letto che ci sono pareri discordanti sull'utilità di eseguire anche il dosaggio dell'omocisteina. In considerazione della gravidanza, diabete gestazionale, familiarità per eventi ischemici ma solo in età avanzata, quali sono le vostre indicazioni in merito? 

I risultati di diversi studi, analizzati congiuntamente tramite meta-analisi, non hanno evidenziato un rischio aumentato di aborti ricorrenti in pazienti portatrici della mutazione C677T (anche allo stato omozigote) e della mutazione A1298C del MTHFR. Per tale motivo, diverse società scientifiche di genetica medica e di ginecologia ed ostetricia non raccomandano la ricerca di tali mutazioni per la valutazione di pazienti con aborti ricorrenti.
Per quanto concerne l’omocisteinemia, valori elevati sono stati descritti in donne gravide che abbiano sviluppato pre-eclampsia, distacco di placenta o aborti ricorrenti. Tuttavia, ci sono dati contrastanti riguardo l’associazione tra omocisteinemia aumentata e aborti ricorrenti. E’ plausibile che l’iperomocisteinemia sia una conseguenza, piuttosto che una causa, degli aborti ricorrenti. Pertanto, anche il dosaggio dell’iperomocisteinemia non viene consigliato dalle società scientifiche di ginecologia ed ostetricia per la valutazione degli aborti ricorrenti.
Infine, in accordo con le evidenze più significative, l’associazione tra eventi ischemici ed iperomocisteinemia è da considerarsi debole ed un collegamento causale tra l’iperomocisteinemia e le patologie su base aterosclerotica non è stato pienamente stabilito. Peraltro, molti studi clinici di intervento non hanno evidenziato un beneficio sulla riduzione di patologie cardiovascolari legato all’abbassamento dell’omocisteinemia tramite supplementazione di vitamine del gruppo B, con l’eccezione di un piccola differenza sul rischio di ictus. Pertanto, considerata la sua storia famigliare di eventi ischemici in età avanzata, non è indicato il dosaggio dell’omocisteinemia a tale scopo.


Mio nipote ha avuto una trombosi profonda, ha passato due giorni in medicina d'urgenza. Ora è a casa in terapia anticoagulante e vorrei sapere se e quando potrà riprendere l'attività sportiva e se potrà riprendere i viaggi aerei.

i quesiti da lei sollevati sono molto importanti. E' fondamentale che la terapia anticoagulante sia ben condotta soprattutto nella fase iniziale del trattamento.
Rispetto alle sue domande, premesso che ritengo indispensabile che il paziente si rivolga direttamente al Centro o allo specialista che lo segue, in generale posso risponderle che: 1. in trattamento anticoagulante è sconsigliata attività sportiva a rischio di traumi e cadute. In generale l'attività può essere ripresa dopo stabilizzazione della malattia, cioè dopo circa un mese sempre su indicazione del medico, dopo valutazione clinica del paziente. 2. non vi sono controindicazioni ai voli aerei di per sé. E' importante che il paziente sia in fase di stabilizzazione della malattia tromboembolica. Nei voli di lunga durata si raccomanda : mobilizzazione frequente, abbondante idratazione e l'uso di calze elastiche.
È comunque indispensabile che il paziente abbia un riferimento specialistico.


Quali mutazioni genetiche devo tenere sotto controllo?

Si tratta di alterazioni della coagulazione del sangue (congenite ed ereditarie, oppure acquisite) che costituiscono un fattore di rischio per patologie trombotiche, più spesso venose. Alcune alterazioni sono molto rare (riduzione del livello di Antitrombina, o di Proteina C o di Proteina S), ma si accompagnano ad un rischio clinico di tutto rilievo. Altre sono molto frequenti nella popolazione generale (mutazione del Fattore V Leiden e mutazione del Fattore II o protrombina), ma si associano ad un rischio clinico molto più ridotto. Nei laboratori clinici possono essere effettuate numerose altre indagini per alterazioni genetiche. Tuttavia, non vi è alcuna dimostrazione del rischio clinico associato alla presenza di queste mutazioni. In particolare, la mutazione dell’enzima MTHFR, estremamente frequente nella popolazione generale, non risulta associata ad un vero rischio clinico, di trombosi o altro. Questo enzima è coinvolto nel metabolismo dell’omocisteina (un aminoacido che se presente con alti livelli nel sangue viene ritenuto un fattore di rischio vascolare). Piuttosto che ricercare la mutazione dello MTHFR è più consigliabile misurare direttamente il livello ematico di omocisteina; in caso di livelli aumentati possono essere effettuate le terapie appropriate a base di acido folico, vitamine del complesso B e dieta a preferenza vegetale.


Dopo il parto cesareo l'iniezione di eparina può essere effettuata a livello addominale?

Dopo il parto cesareo, si effettua l’iniezione di eparina lontano dalla ferita chirurgica. Meglio nella coscia.


Ho avuto una trombosi venosa profonda e sono in trattamento con edoxaban. Ho notato che durante i mesi estivi mi si formano più lividi: è normale?

Sì, è normale: in terapia anticoagulante, le temperature elevate causano la dilatazione delle vene i capillari diventano più fragili, causando ecchimosi.


In seguito ad un piccolo incidente stradale mi è venuto un ematoma sullo stinco della gamba destra, oggetto di trombosi circa 10 anni fa, per la quale ancora porto un gambaletto sanitario di classe 2. Devo continuare ad indossarlo? Esiste una crema che aiuti a far riassorbire l'ematoma? 

Il rimedio locale migliore in caso di ematomi post traumatici è il ghiaccio. Per quanto riguarda le pomate, in commercio vi sono svariati prodotti che contengono, tra i principi attivi, anche estratti vegetali di cui non conosciamo l'effettiva interazione con il Coumadin. Tuttavia, se usate su piccole superfici corporee e con moderazione è lecito pensare che la quota assorbita a livello sistemico sia trascurabile. Informi comunque il suo medico di base (o del centro TAO) dei prodotti che sta assumendo.


Cosa devo fare se mi dimentico di prendere Coumadin?

Nel caso in cui si accorge di avere dimenticato l'abituale assunzione di Coumadin a distanza di alcune ore, può senza dubbio prenderla regolarmente. Se ne accorgesse solo il giorno seguente, prosegua lo schema abituale. Qualora il valore di INR dell'ultimo controllo fosse stato un po' basso, può aumentare la dose di quel giorno di circa una metà (ad esempio 3/4 di cp o 1 intera se abitualmente ne prende mezza). Se non si sente tranquillo, le consiglio comunque di anticipare il controllo INR successivo.


Sono un medico. Volendo eseguire una valutazione di una eventuale trombofilia, quali esami di primo livello devo eseguire?

Gli accertamenti per trombofilia oggi validati sono i seguenti:
dosaggio di antitrombina, di proteina C, di proteina S;
ricerca delle seguenti mutazioni: Fattore V Leiden, mutazione del fattore II;
ricerca del fenomeno LAC, dosaggio degli anticorpi antifosfolipidi: anticardiolipina e anti-beta2-glicoproteina1.


Cosa sono le alterazioni trombofiliche?

Si tratta di alterazioni della coagulazione del sangue (congenite ed ereditarie, oppure acquisite) che costituiscono un fattore di rischio per patologie trombotiche, più spesso venose.
Alcune alterazioni sono molto rare (riduzione del livello di Antitrombina, o di Proteina C o di Proteina S), ma si accompagnano ad un rischio clinico di tutto rilievo. Altre sono molto frequenti nella popolazione generale (mutazione del Fattore V Leiden e mutazione del Fattore II o protrombina), ma si associano ad un rischio clinico molto più ridotto. Nei laboratori clinici possono essere effettuate numerose altre indagini per alterazioni genetiche.
Tuttavia, non vi è alcuna dimostrazione del rischio clinico associato alla presenza di queste mutazioni. In particolare, la mutazione dell’enzima MTHFR, estremamente frequente nella popolazione generale, non risulta associata ad un vero rischio clinico, di trombosi o altro. Questo enzima è coinvolto nel metabolismo dell’omocisteina (un aminoacido che se presente con alti livelli nel sangue viene ritenuto un fattore di rischio vascolare).
Piuttosto che ricercare la mutazione dello MTHFR è più consigliabile misurare direttamente il livello ematico di omocisteina; in caso di livelli aumentati possono essere effettuate le terapie appropriate a base di acido folico, vitamine del complesso B e dieta a preferenza vegetale.


Ho 47 anni e prendo rivaroxaban per un trombo alla vena portale del fegato. Vista l'età e la patologia vorrei evitare una gravidanza, ma non mi sento sicura con il solo solo utilizzo dei profilattici. Cosa posso fare?

Poiché assume un anticoagulante, in linea di principio potrebbe associare se lo desidera o lo ritiene necessario un metodo contraccettivo ormonale - che sia una pillola o un dispositivo intrauterino medicato - se assumiamo un anticoagulante e per qualche ragione dobbiamo o vogliamo assumere un contraccettivo, la terapia anticoagulante “ci copre” dal rischio tromboembolico. Le consigliamo di discutere questa scelta con un esperto di Centro Trombosi.



I NAO rendono sterili?

Assolutamente NO! Nemmeno temporaneamente.

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