I risultati dello studio EINSTEIN CHOICE1 sono di particolare interesse perché forniscono chiare evidenze rispetto ad una nuova possibilità terapeutica per quei pazienti che hanno avuto un evento tromboembolico venoso (TEV) per i quali, dopo il trattamento iniziale, esiste una incertezza circa l’opportunità di raccomandare una terapia anticoagulante prolungata per la prevenzione delle recidive di TEV2.

Anche se molti pazienti con evento tromboembolico venoso (trombosi venosa profonda degli arti inferiori, embolia polmonare) necessitano di un trattamento prolungato dopo la fase acuta, è ancora incerta la modalità ottimale della terapia anticoagulante a lungo termine. Lo studio EINSTEIN CHOICE ha dimostrato che sia bassi dosaggi (10 mg/die) che dosaggi terapeutici (20 mg/die) di rivaroxaban sono in grado di ridurre la probabilità di recidive di circa il 70% rispetto alla aspirina, con un rischio emorragico del tutto sovrapponibile.

In questo studio di superiorità, randomizzato, controllato, multicentrico, in doppio cieco, è stato confrontato l’effetto di rivaroxaban (20 mg e 10 mg in mono-somministrazione giornaliera) con quello di Aspirina (100 mg) in 3396 pazienti con TVP o EP, già trattati per 6-12 mesi con un farmaco anticoagulante e che presentavano una incertezza circa l’opportunità o meno di prolungare il trattamento anticoagulante.
Sono quindi stati esclusi: tutti i pazienti con controindicazioni alla continuazione della terapia e tutti i pazienti che invece chiaramente necessitavano di continuare il trattamento. I pazienti randomizzati avevano per il 40% un TEV idiopatico mentre per il rimanente 60% un TEV “provocato”, ovvero associato ad un fattore di rischio; contrariamente a quanto si potrebbe pensare, anche il TEV provocato spesso ricade nei casi di “incertezza” terapeutica, soprattutto se l’episodio è associato a fattori di rischio permanenti intrinsechi del paziente o non post-chirurgici3. I risultati dello studio EINSTEIN CHOICE indicano che in questo tipo di pazienti, sia con TEV idiopatico che con TEV provocato, la terapia prolungata con rivaroxaban ad entrambi i dosaggi (per un massimo di altri 12 mesi) riduce il rischio di recidiva del 70% rispetto alla terapia con Aspirina (Figura 1), in assenza di un significativo aumento del rischio emorragico (Figura 2).
È interessante notare come anche nel gruppo di pazienti con TEV provocato, tradizionalmente considerato a più basso rischio di ricorrenza rispetto al TEV idiopatico, si sia verificato un considerevole tasso di recidiva nel braccio Aspirina del 3,6% contro l’1,4% nei pazienti con rivaroxaban 20 mg e lo 0,9% nei pazienti con rivaroxaban 10 mg.


Figura 1. Studio EINSTEIN-CHOICE: end point primario di efficacia


Figura 2. Studio EINSTEIN-CHOICE: end point primario di sicurezza

Per quanto riguarda la sicurezza, i risultati sono molto confortanti in quanto, a fronte dell’importante riduzione di eventi tromboembolici con entrambi i dosaggi di rivaroxaban, l’incidenza di sanguinamenti maggiori e non maggiori ma clinicamente rilevanti sono state comunque basse e simili a quelle del braccio Aspirina. Le percentuali di pazienti affetti da emorragie maggiori sono state dello 0,5% e 0,4% nei due gruppi con rivaroxaban (rispettivamente 20 mg e 10 mg) e dello 0,3% nel gruppo con aspirina, senza differenze statisticamente significative.

È particolarmente interessante evidenziare l’importanza di includere nello studio un braccio con dosaggio ridotto di rivaroxaban (10 mg una volta al giorno): i risultati ottenuti in termini di efficacia anche per questo dosaggio dimostrano una chiara superiorità rispetto all’Aspirina e sono di estremo interesse pratico. Attualmente il dosaggio ridotto di 10 mg non è ancora stato approvato per la prevenzione di recidive di TEV. Quando lo sarà, la possibilità di utilizzare una bassa dose permetterà una maggiore flessibilità di scelta da parte del clinico: si potrà adattare in modo più preciso il dosaggio dell’anticoagulazione alle caratteristiche individuali del paziente e probabilmente effettuare una terapia anticoagulazione a lunga durata anche in casi finora esclusi per il timore del rischio emorragico. Per esempio potrà essere un’opzione terapeutica, oltre che nei casi previsti dalle linee guida di TEV idiopatico, anche per il TEV provocato che, sebbene venga considerato a più basso rischio di recidiva, spesso necessiterebbe della terapia prolungata ma nella pratica clinica ricade proprio nei casi di “dubbio“ terapeutico.

In conclusione lo studio EINSTEIN CHOICE fornisce una nuova e più efficace opzione per la prevenzione delle recidive di TEV a lungo termine. Rivaroxaban, 10 o 20 mg in monosomministrazione quotidiana, può essere considerato un farmaco sicuro ed efficace per un trattamento prolungato anche in quei pazienti in cui finora c’è stata incertezza sulla necessità di proseguire la terapia anticoagulante dopo gli iniziali 6-12 mesi.

Bibliografia:
1. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al. Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2017;376(13):1211-1222.
2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Chest. 2016;149(2):315-352.
3. Baglin T, Luddington R, Brown K, Baglin C. Incidence of recurrent venous thromboembolism in relation to clinical and thrombophilic risk factors: prospective cohort study. Lancet 2003; 362: 523-6.

Davide Imberti

Direttore della Unità Operativa di Medicina Interna e del Centro Emostasi e Trombosi dell'Ospedale di Piacenza

Hai delle domande da porre all'autore?

Vuoi pubblicare un tuo commento in questa pagina?

il tuo commento sarà pubblicato dopo approvazione del CdR





Codice di sicurezza
Aggiorna

TI PIACCIONO QUESTI ARTICOLI?
ISCRIVITI ALLA NOSTRA NEWSLETTER

Inserisci i tuoi dati per ricevere gratuitamente la newsletter di anticoagulazione.it

Questo sito utilizza cookie, anche di terze parti, per migliorare la tua esperienza e offrire servizi in linea con le tue preferenze. Chiudendo questo banner, scorrendo questa pagina o cliccando qualunque suo elemento acconsenti all’uso dei cookie. Link alla Normativa