Studi scientifici hanno dimostrato che rivaroxaban e dabigatran sono correlati a un numero maggiore di sanguinamenti gastrointestinali rispetto a warfarin.

Quando ciò accade è necessario sottoporre il paziente a una valutazione diagnostica completa, in quanto il sanguinamento potrebbe essere correlato a una patologia pre-esistente, come una lesione tumorale.

L'emorragia gastro-intestinale rappresenta un comune evento avverso associato alla terapia anticoagulante orale, sia convenzionale, (warfarin), sia con i nuovi farmaci anticoagulanti ad azione diretta (NAO). Dagli studi in letteratura, si è osservata una maggiore incidenza di eventi emorragici proprio durante le prime fasi di terapia anticoagulante, sia con warfarin che con i NAO.

Recenti evidenze poi sottolineano una maggiore incidenza di eventi emorragici gastrointestinali con alcuni NAO (rivaroxaban e dabigatran) rispetto al warfarin. In caso di emorragia gastroenterica in corso di terapia anticoagulante, sia manifesta (perdita di sangue rosso vivo, emissione di feci scure) che oscura.(anemizzazione o ridotta riserva di ferro), è necessario e raccomandato eseguire una completa ed accurata valutazione diagnostica con esami specifici dedicati. Infatti il sanguinamento gastrointestinale correlato a terapia anticoagulante con i NAO può riflettere una patologia strutturale sottostante e preesistente. In tal senso, l'evento avverso emorragico potrebbe costituire un surrogato di una lesione intestinale, anche di natura tumorale. In altre parole la terapia con anticoagulanti diretti agisce da “stress test” sul tubo gastro-intestinale, in grado quindi di svelare anticipatamente (cioè ad uno stadio più precoce) eventuali lesioni.
Se confrontati con warfarin, gli eventi emorragici con rivaroxaban, dabigatran ed apixaban, interessano maggiormente le basse vie digerenti (tratto distale dell'intestino tenue e intestino crasso); ciò è motivato dalla specifica sede d'assorbimento del farmaco e dalla elevata quota di farmaco non assorbita ma comunque attiva localmente a livello della mucosa intestinale.

L'analisi di recenti casi in cui la temuta complicanza emorragica in corso di terapia con i NAO ha permesso, in cinque pazienti, una diagnosi precoce di neoplasia intestinale, stimola alcune importanti riflessioni.
Primo, il monitoraggio ed il controllo del paziente in terapia anticoagulante deve essere mantenuto, indipendentemente dal farmaco somministrato, con regolarità e costanza. Secondo, oltre al controllo degli esami standard (esame emocromocitometrico, profilo renale ed epatico), è utile valutare il profilo del ferro e ricercare il sangue occulto fecale, specialmente durante la prima fase della terapia (nei primi 6/12 mesi). Terzo, in caso di calo d'emoglobina o in presenza di sangue occulto positivo, è indicato condurre approfondimento diagnostico endoscopico completo.

In conclusione, un episodio emorragico intestinale in corso di terapia anticoagulante orale, specialmente con i NOA, anche se di modesta entità, richiede sempre un'attenta valutazione diagnostica e non può e non deve mai essere considerata un' “espressione” incidentale della terapia anticoagulante stessa.

Bibliografia
Pasin F, Testa S, Capone P, Iiritano E, Grassia R. Gastrointestinal bleeding during DOACs-anticoagulant therapy. Is there nothing so bad that is not good for something? Eur J Intern Med. 2017 Feb 24. pii: S0953-6205(17)30082-1. doi:10.1016/j.ejim.2017.02.020. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28242185.

Sophie Testa

Direttore del Dipartimento di Medicina di Laboratorio - Centro Emostasi e Trombosi. A.O. Istituti Ospitalieri di Cremona

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