A fine agosto si è concluso il congresso della Società Europea di Cardiologia (ESC) tenutosi a Barcellona: 31700 gli specialisti presenti provenienti da 153 paesi, 500 expert session e 4500 gli abstract presentati, numeri che rendono bene l'idea dell'importanza e del valore del convegno.

Tra le numerose novità presentate in ambito cardiologico, sono stati resi noti i risultati di nuovi studi condotti sui quattro anticoagulanti orali diretti (NAO): rivaroxaban, apixaban, edoxaban e dabigatran.

Rivaroxaban è stato oggetto di uno studio di fase III, COMPASS1, che ha dimostrato che la terapia combinata con rivaroxaban 2.5 mg due volte al giorno e acido acetilsalicilico (ASA) 100 mg è associata ad una riduzione degli eventi ischemici e della mortalità rispetto ad ASA da solo in pazienti con malattia ateromasica stabile, sia cardiaca che nei distretti extra-cardiaci. Lo studio è stato condotto su oltre 27000 pazienti randomizzati ad assumere: rivaroxaban 2.5 mg due volte al giorno in combinazione con ASA 100 mg al giorno; rivaroxaban 5 mg due volte al giorno; oppure ASA 100 mg al giorno, quest'ultima terapia, al momento suggerita dalle Linee Guida internazionali in questo setting clinico. Il trial è stato interrotto prematuramente per la superiorità della terapia di combinazione (rivaroxaban 2.5 mg due volte al giorno + ASA 100 mg) rispetto agli altri regimi: in particolare, è stata dimostrata una riduzione assoluta dell'endpoint primario di morte cardiovascolare, ictus o infarto del miocardio dell'1.3%. Inoltre, nel sottogruppo dei pazienti con arteriopatia degli arti inferiori, la terapia di associazione ha determinato una riduzione significativa delle amputazioni. In termini di sicurezza, le percentuali di emorragia sono state basse e, nonostante si sia registrato un aumento delle emorragie maggiori, non c'è stato un incremento significativo di emorragia fatale, né di emorragia intracranica. Tuttavia, se si osserva il sottogruppo di pazienti con più di 75 anni, è stata rilevata un'incidenza di sanguinamento maggiore più che doppia con la terapia di combinazione rispetto ad ASA da solo. Anche se non conclusivi, i risultati del COMPASS, sono comunque destinati ad avere un impatto clinico e sono in linea con quanto dimostrato in precedenza dallo studio ATLAS2, condotto su pazienti acuti, con recente infarto del miocardio. Inoltre, supportano l'ipotesi che, al di là dell'effetto anticoagulante diretto, i NAO possano avere effetti "pleiotropici" fra cui quelli antiaterogeni. Nello studio EMANATE3, sono state valutate l'efficacia e la sicurezza di apixaban rispetto allo standard di terapia (eparina parenterale e/o antagonista della vitamina K) in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (FANV), sottoposti a cardioversione. In questo studio di fase IV sono stati randomizzati 1500 pazienti affetti da FANV, naïve all'anticoagulazione (ovvero in terapia anticoagulante da meno di 48 ore) a ricevere apixaban 5 mg due volte al giorno (o 2.5 mg se presenti i criteri di riduzione della dose) o eparina/warfarin. L'anticoagulante è stato somministrato dalla randomizzazione fino a 30 giorni dopo la cardioversione. Nel gruppo apixaban non si sono verificati ictus o embolie sistemiche, rispetto a 6 ictus e nessuna embolia sistemica nel gruppo con terapia standard. In termini di sicurezza, si sono verificati 3 sanguinamenti maggiori nel braccio apixaban e 6 nel braccio eparina/warfarin; per quanto riguarda i sanguinamenti non maggiori ma clinicamente rilevanti, ne sono stati registrati 11 nel braccio apixaban e 13 nel braccio eparina/warfarin. Questo studio è il primo tra quelli condotti sui NAO ad aver incluso pazienti naïve all'anticoagulazione nel setting della cardioversione e conferma l'efficacia di questa categoria di farmaci anche in questo scenario clinico.
Edoxaban si è dimostrato altrettanto efficace e più sicuro del warfarin in tutti i pazienti affetti da FANV, anche quelli a più alto rischio di ictus o eventi embolici sistemici secondo il punteggio CHADS2DS2-VASc, come ha dimostrato l'ultima sotto-analisi dello studio clinico ENGAGE AF-TIMI 484. Il trial aveva già attestato la pari efficacia e la superiore sicurezza di edoxaban rispetto a warfarin per la prevenzione di ictus o di eventi embolici sistemici in pazienti con FANV. Questa nuova analisi ha evidenziato che il vantaggio di edoxaban rispetto al warfarin si mantiene indipendentemente dai valori del CHADS2DS2-VASc, in pazienti quindi più fragili, più simili a quelli che vengono trattati nella pratica clinica quotidiana.
Infine, i dati dello studio Re-Dual Pci5 propongono uno schema terapeutico alternativo alla classica triplice terapia antitrombotica con warfarin, ASA e un inibitore del recettore P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor) in pazienti con FANV sottoposti ad angioplastica coronarica con inserimento di stent. Lo studio ha incluso 2725 pazienti, randomizzati a ricevere la triplice "classica" o una duplice terapia con un inibitore del recettore P2Y12 e il dabigatran etexilato. Ad un follow-up medio di 14 mesi, la duplice terapia con entrambi i dosaggi di dabigatran (110 mg o 150 mg due volte al giorno) ha ridotto significativamente l'incidenza di sanguinamenti maggiori o clinicamente rilevanti rispetto alla triplice terapia. Per quanto riguarda l'efficacia, la duplice terapia è risultata non-inferiore rispetto alla triplice nella prevenzione da eventi tromboembolici (infarto miocardico, ictus ed embolismo sistemico), morte e rivascolarizzazione non programmata. Da segnalare che, cosi come nel precedente trial PIOONER-AF-PCI6, sono stati inclusi nell'analisi anche pazienti in terapia con ticagrelor, farmaco largamente usato nella pratica clinica quotidiana al posto del "vecchio" clopidogrel ed al momento non approvato in Italia negli schemi di triplice terapia in associazione ad anticoagulanti.


Bibliografia

  • Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, for the COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 doi: 10.1056/NEJMoa1709118. [Epub ahead of print].
  • Mega JL, Braunwald E, Murphy SA, et al. Rivaroxaban in patients stabilized after a ST-segment elevation myocardial infarction: results from the ATLAS ACS-2-TIMI-51 trial (Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome-Thrombolysis In Myocardial Infarction-51). J Am Coll Cardiol. 2013 May 7;61:1853-1859.
  • Ezekowitz MD, Pollack CV, Sanders P, et al. Apixaban compared with parenteral heparin and/or vitamin K antagonist in patients with nonvalvular atrial fibrillation undergoing cardioversion: Rationale and design of the EMANATE trial. Am Heart J. 2016;179:59-68.
  • Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al, for the ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013 Nov 28;369:2093-2104.
  • Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1708454. [Epub ahead of print].
  • Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016; 375:2423-2434.

Domenico Prisco

Professore ordinario di Medicina Interna, Università di Firenze e Direttore della SOD complessa Medicina Interna Interdisciplinare, Azienda ospedaliero-universitaria Careggi, Firenze

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