Controindicazioni alla terapia con anticoagulanti orali
Dobbiamo distinguere le controindicazioni assolute(1,2) al trattamento anticoagulante e le condizioni cliniche associate ad un aumentato rischio emorragico. Queste ultime sono molto frequenti nella pratica clinica, spesso vengono definite in maniera impropria ‘controindicazioni relative’. In questi casi l’uso dell’anticoagulazione è consentito e fortemente indicato per l’alto rischio trombotico, ma si può associare ad un aumentato rischio emorragico.

  1. Complicanze emorragiche maggiori come da definizioni dell’ISTH pubblicate in un lavoro del 2005 su JTH
  2. Definizioni di complicanze emorragiche maggiori pubblicate nel lavoro di Palareti et al 1996 The Lancet


Controindicazioni assolute
La principale controindicazione assoluta all’uso di anticoagulanti orali, e che interessa indistintamente tutte le classi di farmaci, è la presenza di una emorragia maggiore in atto o recente. Non è infatti possibile stabilire a priori il periodo di tempo dall’avvenuta emorragia in cui la controindicazione è presente, in quanto questo dipende dalla sede dell’emorragia, dalla causa che l’ha determinata e dalla efficacia del trattamento effettuato nella prevenzione di una recidiva di sanguinamento. Per ‘recente’ si intende quindi il tempo necessario ad ottenere la risoluzione della causa stessa del sanguinamento.
La seconda controindicazione assoluta al trattamento con anticoagulanti orali diretti è la gravidanza. I farmaci antagonisti della vitamina K (AVK) non dovrebbero essere somministrati durante il primo trimestre di gravidanza in  quanto  teratogeni (con un rischio di malformazioni stimato intorno al 6 %). Nelle ultime 4-6 settimane di gravidanza invece la controindicazione è legata al rischio emorragico nella madre. Inoltre i VKA attraversano la placenta ed espongono pertanto il feto a possibili danni cerebrali su base emorragica per tutta la durata della gravidanza e soprattutto al parto.

Condizioni ad aumentato rischio di complicanze emorragiche
Si tratta di un ampio numero di condizioni cliniche che si associano di per sé ad un aumentato rischio di sanguinamento, nelle quali pertanto il rischio viene potenziato dall’uso di farmaci anticoagulanti. Tuttavia è necessario sottolineare che un numero molto alto di condizioni cliniche nelle quali è indicato l’uso di anticoagulanti orali per l’elevato rischio di insorgenza o di recidiva di eventi trombotici, sono anche condizioni di rischio associate con un aumento delle emorragie. E’ pertanto necessario che il medico sia in grado di valutare bene da un lato l’entità del rischio trombotico che è chiamato a prevenire e dall’altro sappia valutare il rischio emorragico del paziente. La decisione circa la scelta di impiegare un trattamento anticoagulante dovrà essere la risultante della valutazione del beneficio clinico netto che si stima in quella specifica condizione clinica.

Fattori di rischio ‘condivisi’ per eventi trombotici e per eventi emorragici

  • Età
  • Storia di pregresso di stroke
  • Insufficienza renale
  • Ipertensione
  • Neoplasia
  • Cattiva qualità del trattamento con AVK

 

Altre condizioni di aumentato rischio emorragico

  • Piastrinopenia
  • Diatesi emorragica nota
  • Pregresso sanguinamento maggiore
  • Facilità alle cadute
  • Abuso di alcol
  • Uso di farmaci ad azione antiaggregante piastrinica
  • Insufficienza epatica
  • Presenza di varici esofagee
  • Diverticolosi intestinale
  • Angiodisplasia del colon
  • Patologia vescicale
  • Ictus ischemico esteso recente

Daniela Poli

Centro Trombosi - SOD Malattie Aterotrombotiche - AOU Careggi Firenze

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