Sono trascorsi quasi 4 anni dall’approvazione del primo farmaco anticoagulante orale (NAO) a cui se ne sono aggiunti altri 3, e in tutto questo periodo i farmaci hanno continuato ad essere studiati e il loro utilizzo costantemente monitorato dal Ministero della Salute.

Gli studi osservazionali condotti dopo l'immissione in commercio dei NAO stanno mostrando una tendenza a un utilizzo maggiore del previsto di dosaggi ridotti di questi farmaci e ciò ha sollevato alcuni dubbi. Per fare chiarezza e vanificare le incertezze dei pazienti e dei familiari, abbiamo posto 4 domande alla Dr.ssa Daniela Poli, Centro Trombosi - SOD Malattie Aterotrombotiche - AOU Careggi Firenze.

1. Cosa significa dosaggio ridotto?
Ognuno dei 4 NAO in commercio è stato testato e quindi approvato per l’uso in due dosaggi, uno più elevato e uno ridotto. Solo dabigatran e edoxaban hanno disegnato studi che prevedevano un braccio di arruolamento specifico per la dose più bassa, mentre nel caso di apixaban e rivaroxaban l’uso della dose ridotta era consentito nello studio solo per alcuni pazienti che sono stati ritenuti a rischio emorragico elevato per l’uso della dose standard. In particolare la dose ridotta di apixaban pari a 2.5 mg ogni 12 ore e quella ridotta di rivaroxaban pari a 15 mg sono state utilizzate solo in una percentuale minima dei pazienti arruolati nello studio.

2. Per quale motivo sono stati testati dei dosaggi più bassi di questi farmaci e quali condizioni potrebbero richiederli?
Le indicazioni all’uso della dose ridotta variano in parte tra studio e studio, tuttavia i parametri considerati per la scelta della dose ridotta sono stati: l’età avanzata, un peso corporeo basso (inferiore a 60 Kg) e una ridotta funzione renale. Pertanto per ogni farmaco esistono specifiche indicazioni per l’utilizzo delle dosi più basse, indicazioni che derivano dai risultati degli studi così come questi sono stati disegnati. È necessario conoscere per ogni farmaco le condizioni che richiedono l’uso della bassa dose e limitarne l’uso a queste specifiche situazioni. Va ricordato poi che l’uso delle dosi ridotte è indicato solo nei pazienti in trattamento per fibrillazione atriale. Per quanto riguarda il trattamento di pazienti con un episodio acuto di tromboembolismo venoso è sempre richiesto l’uso del la dose elevata ad eccezione che nel caso di edoxaban dove l’uso della dose ridotta di 30 mg al giorno è consentita nei pazienti a più alto rischio emorragico.

3. Per quale ragione ritiene che i medici scelgano di utilizzarli per i propri pazienti più frequentemente del previsto?
Nella prescrizione di un anticoagulante, il medico deve sempre effettuare una valutazione del rischio emorragico del paziente e fare una stima del rapporto costo/beneficio del trattamento che prescrive. Purtroppo la stima del rischio emorragico deve tenere conto di molte caratteristiche cliniche ed è una valutazione con molte incognite. Il medico teme molto l’evento emorragico che potrebbe causare la sua scelta terapeutica e pertanto tende ad avere un comportamento “conservatore” e a prediligere una scelta a più basso rischio di sanguinamento rispetto a quella con maggiore efficacia clinica.

4. Queste scelte potrebbero danneggiare il paziente?
Purtroppo i dati disponibili dimostrano che questo orientamento nell’uso dei NAO è molto diffuso e può portare con sé molti rischi. Il paziente che assume una dose non efficace di farmaco non è adeguatamente protetto dal rischio trombotico, che è ricordiamo l’obiettivo primario di questa terapia, essendo ugualmente esposto ad un rischio emorragico. Per quanto questo possa essere un po’ inferiore, si tratta tuttavia di un rischio che non è giustificato se non bilanciato da un’adeguata protezione antitrombotica.

Redazione

Anticoagulazione.it

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Commenti

0 #1 Antonio luigi 2017-04-11 19:52
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