Gli anticoagulanti orali diretti (NAO) sono farmaci innovativi perché non richiedono monitoraggio periodico di laboratorio e si associano a minor rischio di emorragia cerebrale, in confronto ai farmaci anti-vitamina K (AVK).

Gli studi clinici randomizzati di confronto tra il trattamento anticoagulante orale con AVK e NAO nei pazienti affetti da fibrillazione atriale hanno una percentuale di sanguinamenti maggiori di circa il 3% con i farmaci AVK.

Alcuni anni fa si pensava che i Centri per il monitoraggio del trattamento anticoagulante orale con farmaci anti-vitamina K, con l’immissione sul mercato dei nuovi farmaci anticoagulanti orali, sarebbero scomparsi.
In realtà con la trasformazione in Centri Emostasi e Trombosi è stato rivalutato il loro ruolo in quanto sono in grado di farsi carico di tutte le necessità sanitarie dei pazienti e organizzare un regolare follow-up, riducendo il rischio di complicanze e aumentando l’aderenza dei pazienti al trattamento anticoagulante. I Centri Emostasi e Trombosi svolgono pertanto una funzione cruciale nella scelta sia del percorso diagnostico che terapeutico e dovrebbero pertanto gestire i trattamenti sia con i nuovi che con i vecchi farmaci anticoagulanti.

È noto però che se il trattamento anticoagulante orale con warfarin viene condotto da centri specializzati (anticoagulation clinics - ACs) la percentuale dei sanguinamenti si riduce di oltre la metà. Questi dati sono stati anche recentemente confermati in una coorte di pazienti del registro Italiano START.

Alcuni anni fa era opinione comune che le ACs sarebbero scomparse dopo l’introduzione dei NAO sul mercato. I Centri Italiani hanno invece proposto la trasformazione delle ACs, da centri nati solo per il monitoraggio del trattamento con farmaci AVK, in Centri Emostasi e Trombosi, in previsione dell’introduzione di nuovi strumenti diagnostici e terapeutici. Dopo l’introduzione dei NAO il ruolo delle ACs è stato infatti rivalutato perché possono svolgere una funzione cruciale nella scelta sia del percorso diagnostico più appropriato, che del trattamento più indicato per il singolo paziente (inclusi i farmaci AVK). I Centri Emostasi e Trombosi, facendosi carico di tutte le necessità sanitarie dei pazienti attraverso l’organizzazione di un regolare follow-up, oltre a ridurre il rischio di sanguinamento in caso di procedure invasive o interventi chirurgici sia programmati che in emergenza, determinano un miglioramento dell’aderenza dei pazienti al trattamento anticoagulante. Il regolare follow-up dei pazienti può prevedere anche la misura dei livelli plasmatici dei NAO, la cui utilità è oggetto di dibattito in letteratura ma che, secondo gli autori è particolarmente raccomandata in determinate condizioni, come ad esempio prima di interventi chirurgici o procedure invasive o in caso di complicanze emorragiche o trombotiche.

Per quanto riguarda la scelta del trattamento anticoagulante orale più appropriato nel singolo paziente bisogna ribadire che non tutti i pazienti affetti fibrillazione atriale non valvolare e tromboembolismo venoso sono idonei al trattamento con i NAO. Infatti, oltre alle condizioni nelle quali tali farmaci sono controindicati (pazienti con protesi valvolari meccaniche cardiache e stenosi mitralica severa), vi sono numerose condizioni patologiche, escluse dagli studi registrativi, nelle quali i NAO, pur non essendo controindicati in senso assoluto, potrebbero non rappresentare la prima scelta determinando pertanto un rischio per la sicurezza dei pazienti, ad esempio in caso di insufficienza renale con clearance della creatinina < 30 ml/min. Un altro fattore, da non sottovalutare, riguarda la spinta del mercato, spesso aggressivo, che potrebbe influenzare le decisioni dei singoli medici.

Dovrebbero essere presi provvedimenti per favorire la preparazione scientifica dei medici durante i corsi di laurea, in modo da fornire strumenti utili a leggere criticamente gli studi clinici, al fine di acquisire un’opinione indipendente e favorire conoscenza e competenza nell’ambito dell’Emostasi e della Trombosi.

I NAO rappresentano indubbiamente nuove opzioni terapeutiche per i pazienti ma hanno generato un certa confusione a livello di conoscenze generali nel mondo sanitario. L’ideale sarebbe che medici esperti, come i medici dei Centri Emostasi e Trombosi, possano gestire i pazienti i trattamenti sia con i "nuovi" che con i "vecchi" farmaci anticoagulanti.


REFERENCES

Marongiu F, Barcellona D. Direct oral anticoagulants: what can we learn? Intern Emerg Med. 2018 Mar 2.

Oriana Paoletti

Dirigente Medico presso il Centro Emostasi e Trombosi - Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche degli "Istituti Ospitalieri" di Cremona

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