La strategia terapeutica ottimale della trombosi venosa profonda (TVP) distale isolata è una sfida per il medico, non essendo ben definiti né la necessità di instaurare un trattamento anticoagulante, né la durata consigliata di tale trattamento.

Per il trattamento anticoagulante in caso di trombosi venosa profonda distale mancano ancora dati scientifici univoci. Recentemente una metanalisi ha evidenziato che i pazienti che sono stati trattati con anticoagulanti hanno avuto una diminuzione del rischio di incorrere in una recidiva di TVP.

In letteratura sono riportati pochi dati, tra loro controversi, in quanto sono stati eseguiti solo alcuni trial ad hoc1 sull'efficacia e la sicurezza del trattamento anticoagulante in questo setting clinico, inoltre, i pazienti con TVP distale isolata sono stati esclusi dalla maggior parte degli studi randomizzati sul trattamento del tromboembolismo venoso.
Perfino le raccomandazioni delle linee guida internazionali non sono univoche: ad esempio, l’American College of Chest Physicians (ACCP) suggerisce anticoagulazione per i pazienti con TVP distale isolata e sintomi gravi o fattori di rischio per l'estensione (D-dimero positivo, ampia malattia o prossimità alle vene prossimali, eventi non provocati, cancro attivo, storia del tromboembolismo venoso e ricovero), e nessun trattamento, ma ecocolordoppler seriati, in tutti gli altri pazienti2,3. Inoltre, nei pazienti che si decide di trattare, rimane dibattuto se possa essere sufficiente un periodo breve di terapia4,5 e le linee guida suggeriscono una durata del trattamento anticoagulante di almeno 3 mesi, come per la TVP prossimale. In ogni caso, si tratta di raccomandazioni deboli basate su evidenze di scarsa qualità (grado 2C).
I risultati di una metanalisi, recentemente pubblicata su Journal of Thrombosis and Haemostasis6, si inseriscono in questo dibattito fornendo evidenze a favore di una strategia non conservativa. I ricercatori hanno analizzato i dati di 24 studi (4072 pazienti totali) ed hanno dimostrato che i pazienti trattati con anticoagulanti (sia in terapia che in profilassi) hanno beneficiato di una riduzione del tasso di recidiva di TVP rispetto ai soggetti non trattati (20 studi, 2936 pazienti, OR 0.50, 95% CI 0.31-0.79), senza un aumento del rischio di sanguinamento maggiore (OR 0,64, 95% CI 0,15-2,73). Come atteso, il tasso di embolia polmonare (EP) è stato più basso nei pazienti trattati che nei controlli (15 studi, 1997 pazienti; OR 0,48, 95% CI 0,25-0,91). Inoltre, si è osservata una minor incidenza di recidiva di TVP nei pazienti che hanno ricevuto > 6 settimane di terapia anticoagulante rispetto ai soggetti trattati per 6 settimane (4 studi, 1136 pazienti, OR 0,39, 95% CI 0,17-0,90).
Questi dati, seppur con i limiti di una metanalisi, sono in linea con le attuali raccomandazioni delle linee guida internazionali. Da segnalare che nell’analisi sono stati inclusi studi che hanno valutato anche dosi terapeutiche di anticoagulante per la prevenzione delle recidive di TVP, con risultati positivi. Da un punto di vista clinico, come sostenuto dagli autori, questi risultati, se confermati da trial ad hoc, aprono la strada all'ipotesi che anche una terapia anticoagulante a dose profilattica potrebbe essere appropriata per il trattamento dei pazienti con TVP distale isolata.

Bibliografia:

  1. Palareti G, Cosmi B, Lessiani G, et al. Evolution of untreated calf deeep-vein thrombosis in high risk symptomatic outpatients: the blind, prospective CALTHRO study. Thromb Haemost 2010; 1063-1070.
  2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016; 149: 315–352.
  3. Masuda EM, Kistner RL. The case for managing calf vein thrombi with duplex surveillance and selective anticoagulation. Dis Mon 2010; 56: 601–613
  4. Pinede L, Ninet J, Duhaut P, et al; Investigators of the ‘Duree Optimale du Traitement AntiVitamines K’ (DOTAVK) Study. Comparison of 3 and 6 months of oral anticoagulant therapy after a first episode of proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism and comparison of 6 and 12 weeks of therapy after isolated calf deep vein thrombosis. Circulation 2001; 103: 2453–2460.
  5. Ferrara F, Meli F, Amato C, Cospite V, Raimondi F, Novo G, Novo S. Optimal duration of treatment in surgical patients with calf venous thrombosis involving one or more veins. Angiology 2006; 57: 418–423.
  6. Franco L, Giustozzi M, Agnelli G, et al. Anticoagulation in patients with isolated distal deep vein thrombosis: a meta-analysis. JTH 2017; 15: 1142–1154.


Domenico Prisco

Professore ordinario di Medicina Interna, Università di Firenze e Direttore della SOD complessa Medicina Interna Interdisciplinare, Azienda ospedaliero-universitaria Careggi, Firenze

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Commenti

0 #1 antonio mastroianni 2017-10-22 18:05
ottimo articolo, complimenti. E' veramente un problema la decisione di scoagulare o meno le TVP distali. Chiedo una precisazione perché c'e' molta confusione in merito: cosa si intende esattemnte per TVP distale? quali vene sono coinvolte? e il discorso puo' essere valido anche per l'arto superiore? grazie
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0 #2 Caterina Cenci 2017-10-30 14:11
Gentile lettore,

per TVP distali dell'arto inferiore si intende le TVP sottopoplitee profonde (incluse quelle delle vene muscolari). Per quanto riguarda l'arto superiore, non esiste un consenso ove non vi è una differenziazione fra TVP prossimali e distali ed il trattamento è analogo a quello delle TVP dell'arto inferiore.
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0 #3 Caterina Cenci 2017-11-06 13:28
Quale trattamento per le TVP distali?
Come accennato nell'articolo, le raccomandazioni delle linee guida internazionali circa la terapia delle TVP distali non sono univoche: ad esempio, l’American College of Chest Physicians (ACCP) suggerisce anticoagulazione (terapia anticoagulante piena per almeno 3 mesi, come nelle TVP prossimali) per i pazienti con TVP distale isolata e sintomi gravi o fattori di rischio per l'estensione (D-dimero positivo, ampia malattia o prossimità alle vene prossimali, eventi non provocati, cancro attivo, storia del tromboembolismo venoso e ricovero), e nessun trattamento, ma ecocolordoppler seriati, in tutti gli altri pazienti. Si tratta tuttavia di raccomandazioni deboli, basate su evidenze di scarsa qualità (grado 2C). Inoltre, nella pratica clinica quotidiana, in ambito extra-ospedaliero, è complicato poter eseguire un monitoraggio ecografico seriato. Pertanto, di fatto, se non vi sono controindicazioni, a nostro avviso è indicato intraprendere una terapia anticoagulante a dose piena. In casi selezionati (soggetti con diagnosi di TVP distale isolata a basso rischio) è possibile optare per una terapia più breve (6 settimane rispetto a quella standard di 3 mesi) magari con eparina a basso peso molecolare.
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