Per gentile concessione di Coagulum Report

I pazienti affetti da una trombosi venosa profonda degli arti inferiori (TVP) e/o da embolia polmonare (EP), che nel loro insieme costituiscono il cosiddetto tromboembolismo venoso (TEV), necessitano assolutamente di terapia anticoagulante al fine di curare la patologia acuta, evitare l’estensione del processo trombotico, l’evenienza di EP potenzialmente fatali, e recidive precoci della trombosi.


Questo trattamento iniziale e di “breve termine” è raccomandato dalle più recenti linee-guida internazionali per una durata di 3 mesi e non meno. Secondo studi recenti un periodo inferiore è associato ad un maggior rischio di recidiva, mentre un periodo superiore deve essere valutato secondo il rapporto rischio emorragico e beneficio protettivo. In effetti, il trattamento anticoagulante può essere indicato anche per un periodo di “lungo termine”, in quanto il rischio di recidiva può essere persistente nel tempo ed elevato in alcune tipologie di eventi tromboembolici e in relazione alle caratteristiche dei pazienti. Dopo un primo TEV, il rischio di recidiva è elevato nei primi 3-6 mesi, ma può persistere anche più a lungo.
La terapia anticoagulante, con qualsiasi tipo di farmaco sia condotta, è altamente efficace nel ridurre il rischio di recidiva, ma il suo effetto protettivo persiste solo durante il trattamento, mentre dopo la sua sospensione – qualsiasi sia stata la durata della terapia – il rischio di recidiva risale ancora. Ciò implica che non vi è vantaggio a decidere un trattamento limitato nel tempo, anche se superiore a 3-6 mesi. L’alternativa consiste quindi nel decidere tra un periodo limitato a 3-6 mesi di anticoagulazione (terapia iniziale e di “breve termine”) oppure un trattamento “esteso”, detto anche “indefinito”.

Come deve essere inteso il trattamento “esteso” (o “indefinito”)
Per trattamento esteso si intende quando la terapia anticoagulante venga prescritta senza predefinire il momento della sua interruzione (qualsiasi sia la durata). Il trattamento esteso deve però prevedere l’effettuazione di controlli periodici (almeno annuali) di ciascun paziente, al fine di valutare l’evoluzione del suo specifico e attuale rapporto rischio-beneficio che giustifichi la prosecuzione dell’anticoagulazione. La valutazione periodica deve prevedere la ricognizione delle condizioni generali del paziente, del suo rischio emorragico, della presenza delle condizioni che sono alla base di una buona e sicura terapia anticoagulante.
In sostanza, trascorso il periodo iniziale e quello di breve termine del trattamento anticoagulante (3-6 mesi) ciascun paziente deve ricevere una valutazione che determini il suo rischio di recidiva tromboembolica e quello di comparsa di emorragie, tenendo presente che, mentre il rischio di recidiva diminuisce con il passare del tempo, quello di emorragie associate alla terapia anticoagulante è sostanzialmente persistente nel tempo. La sottocommissione per il controllo della anticoagulazione della International Society on Thrombosis and Haemostasis ha fissato al 5% annuo e al 15% a 5 anni i limiti di rischio r-TEV, al di sotto dei quali non è considerata giustificabile l’estensione della terapia anticoagulante.

Come valutare il rischio individuale di recidiva trombotica
La presenza di fattori scatenanti in occasione del primo evento di TEV o invece la sua natura idiopatica è un fattore di grande rilevanza per valutare il rischio di recidiva. L’incidenza più elevata di recidiva (intorno al 30%) si registra in occasione di eventi non-provocati o associati a cancro. Anche il tipo e la sede del primo TEV hanno rilevanza per quanto riguarda il rischio di recidiva.
Alcune caratteristiche dei pazienti rappresentano rilevanti fattori di rischio per recidiva di TEV. Sebbene la ragione di questo non sia ancora stata evidenziata, vi è unanime consenso sul fatto che i maschi abbiano un rischio superiore alle femmine. È stato dimostrato che dopo un TEV idiopatico i maschi hanno oltre 2 volte il rischio di recidiva rispetto alle femmine, mentre questa differenza scompare se si considerano le TEV “provocate”.
L’età ha certamente un valore importante per l’insorgenza del primo TEV, ma è incerto il suo ruolo nel determinare il rischio di recidiva, con solo alcuni studi positivi per un aumento del rischio, mentre altri studi hanno dato esito negativo, e alcuni hanno addirittura visto una relazione negativa.
Come valutare il rischio individuale di emorragia in corso di terapia anticoagulante Per quanto riguarda la decisione di interrompere l’anticoagulazione dopo 3 mesi dall’evento acuto o proseguirla per un trattamento esteso le più recenti linee-guida dell’ACCP raccomandano di riferirsi alla presenza o meno di fattori di rischio per emorragia, sulla cui base il rischio emorragico può essere categorizzato in baso (assenza di fattori), moderato (presenza di un fattore), o alto (presenza di 2 o più fattori).
Da questo lungo elenco è facile comprendere che numerose condizioni cliniche, frequenti nella popolazione generale specie negli anziani, sconsigliano un trattamento anticoagulante esteso. In particolare, appare rilevante sottolineare che, secondo la lista dei fattori di rischio proposta e lo score collegato, l’età più avanzata (> 75 anni), costituisce già di per sé una situazione a più alto rischio emorragico e quindi un’evidente controindicazione ad un trattamento anticoagulante esteso dopo un primo episodio di TEV anche se non provocato.

Conclusioni
Dopo un primo evento di TEV ogni paziente deve essere trattato con terapia anticoagulante per non meno di 3 mesi (terapia iniziale e di breve termine). Al termine di questo periodo ciascun paziente deve essere valutato per: a) il rischio trombotico, influenzato sia dalla tipologia (provocata o idiopatica) e sede dell’evento stesso, che dalle caratteristiche personali e cliniche del paziente; e b) per il rischio emorragico prevedibile in corso di terapia anticoagulante. Nel caso il rischio trombotico sia moderato-alto e quello emorragico non sia elevato, al paziente deve essere suggerita una terapia anticoagulante estesa a tempo indefinito, con controllo periodico per verificare il rapporto rischio-beneficio dell’anticoagulazione. Se il rischio trombotico è basso o quello emorragico alto il trattamento anticoagulante per soli 3 mesi (personalmente preferirei tra 3 e 6 mesi secondo i casi) sarà da preferire.

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Gualtiero Palareti

Presidente AIPA-Bologna (Associazione Italiana Pazienti Anticoagulati). Presidente Fondazione Arianna Anticoagulazione

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