Riceviamo questo quesito dall'Ospedale Lotti di Pontedera. Come gestire il paziente scoagulato in perioperatoria, sia in elezione che urgenza? Risponde per primo il Prof. Palareti, ma vi esortiamo a dire la vostra in proposito. 


Buonasera, sono un'anestesista dell'Ospedale Lotti di Pontedera in provincia di Pisa, la ringrazio anticipatamente se vorrà dedicarmi qualche minuto leggendo questa mail.
Le scrivo per avere un consiglio da lei vista la sua esperienza nel campo della anticoagulazione: stiamo cercando nel mio ospedale di trovare un modo per ottimizzare la gestione perioperatoria dei pazienti in trattamento con i nuovi anticoagulanti orali da sottoporre ad intervento chirurgico in elezione e in urgenza.
Molto spesso non vengono rispettati i tempi di sospensione dei farmaci o subito embricati con eparine a basso peso molecolare nel caso dei pazienti da sottoporre ad intervento in elezione.
Stiamo cercando di collaborare con i medici curanti e condividere con loro la gestione perioperatoria.
Secondo la sua esperienza sarebbe utile utilizzare gli esami di laboratorio come il TT modificato per il dabigatran o della attività anti-Xa per il rivaroxaban specialmente in urgenza? Potrebbe darci dei suggerimenti per una più accurata gestione perioperatoria di questi pazienti?
Grazie e cordiali saluti,

Maria Grazia Militello


Gent.ma Dott.ssa,

innanzitutto, vorrei esprimerle tutto il mio plauso per il lavoro che lei dedica a far sì che ci sia una procedura condivisa nell’ospedale, integrata con il territorio, per "ottimizzare la gestione perioperatoria" dei pazienti anticoagulati (specie con gli anticoagulanti orali diretti). Ritengo che questo dovrebbe essere uno sforzo da generalizzare il più possibile negli ospedali. Pur essendoci ancora aree di incertezza su come comportarsi al meglio in queste circostanze cliniche, anzi proprio per questo motivo, è opportuno un approccio adottato il più largamente possibile, pronti a modificarlo alla comparsa di nuove evidenze e comportamenti raccomandati.

In linea di massima ritengo si debba distinguere nettamente tra procedure in elezione e quelle da affrontare in emergenza-urgenza. In quest'ultimo caso personalmente ritengo sia importante avere una misurazione dell’effetto anticoagulante nel paziente nel momento in cui si debba procedere, anche per la disponibilità di un antidoto (anche se solo per il dabigatran per ora) e l’opportunità (quando possibile) di un rinvio della procedura o altre iniziative. Si tratta quindi di eseguire dosaggi specifici dell'anticoagulazione con un test per il farmaco anti-IIa (dabigatran) o per i farmaci anti-Xa. I test sono disponibili, non complessi, accurati, facili da realizzare, senza particolari problemi di laboratorio.

Più complesso e ancora discusso è l’aspetto relativo a cosa fare per le procedure in elezione. Sotto è riprodotta la tabella consigliata dalla Società Europea di Cardiologia1 che suggerisce i giorni di sospensione del farmaco anticoagulante in uso prima della procedura, in relazione al rischio emorragico di quest’ultima. Segnalo però che un lavoro recente2 ha registrato che seguendo questo schema, in circa il 16% dei pazienti trattati con dabigatran il risultato al momento della procedura non era quello desiderato. Non mi risultano studi analoghi per quanto riguarda gli anticoagulanti anti-Xa.


(da Steffel et al. Linee guida ESC Eur Heart J 2018)

C’è ancora un ampio dibattito su questi punti, con posizioni diverse. Il sito Anticoagulazione.it ha l’onore di avere nell’ambito del Comitato di Redazione colleghi con grande preparazione ed esperienza professionale e scientifica in merito. Tra questi segnalo il Prof. Armando Tripodi (Università di Milano) che ha dato contributi scientifici sostanziali su questo argomento suggerendo l’opportunità di una misurazione dell’effetto anticoagulante anche per queste circostanze3,4. Spero che Tripodi ed anche altri possano contribuire in modo sicuramente più idoneo di quanto possa fare io a rispondere ai suoi quesiti.
La ringrazio per essersi rivolta ad Anticoagulazione.it sollevando un problema di grande importanza ed attualità.

PER COMMENTARE, INSERIRE IL TESTO NELLO SPAZIO ARANCIONE SOTTOSTANTE. LA PUBBLICAZIONE POTREBBE NON ESSERE IMMEDIATA PERCHE' SOGGETTA AD AUTORIZZAZIONE. 


REFERENCES

  1. Steffel J et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal, 2018:39,1330–1393. doi:10.1093/eurheartj/ehy136
  2. Douketis JD et al. Effect of standardized perioperative dabigatran interruption on the residual anticoagulation effect at the time of surgery or procedure. J Thromb Haemost 2016 Jan;14(1):89-97. doi: 10.1111/jth.13178.
  3. Tripodi A. To measure or not to measure direct oral anticoagulants before surgery or invasive procedures. J Thromb Haemost. 2016 Jul;14(7):1325-7. doi: 10.1111/jth.13344.
  4. Tripodi A, Ageno W et al. Position Paper on laboratory testing for patients on direct oral anticoagulants. A Consensus Document from the SISET, FCSA, SIBioC and SIPMeL. Blood Transfus 2017; DOI 10.2450/2017.0124-17.

Gualtiero Palareti

Presidente AIPA-Bologna (Associazione Italiana Pazienti Anticoagulati). Presidente Fondazione Arianna Anticoagulazione

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Commenti

+1 #1 Gianfranco Vitullo 2018-06-16 10:15
Sono, in mssima parte, d'ccordo con quantoriportatodal Prof. Palareti.
Aggiungerei una sola considerazione: è assolutamente condivisibile la necessità di eseguiretests specifici (TdT e attività anti Xa) nella chirurgia d'urgenza ma, per le stesse ragioni (disponibilità, tempestività, affidabilità dei tests), ritengo che, pur facendo riferimento alla tabella relativa al timing di sospensione basato essenzialmente sul VFG, sarebbe altrettanto utile l'esecuzione dei tests stessi in Chirurgia di Elezione.
Sarebbe, intanto, un metodo per verificare l'affidabilità stessa della tabella essendo la concentrazione dei farmaci dipendente NON SOLO dal VFG e, soprattutto, una ulteriore procedura di sicurezza non grac'vata dall'assillo dell'urgenza.
Che ne pensate?
Gianfranco VITULLO
Citazione
+1 #2 Maria Grazia Militel 2018-06-16 14:44
Nell'ospedale in cui lavoro non sono disponibili al momento i test specifici per monitorare l'attività anticoagulante dei NAO. Il prelievo andrebbe inviato all'azienda ospedaliera universitaria di riferimento.Abbiamo invece disponibile al pronto soccorso il reversal del dabigatran. Questa è la nostra attuale situazione. La mia domanda è : esistono al momento dei livelli di evidenza tali da giustificare i costi relativi alla attivazione delle procedure di laboratorio per eseguire i test specifici? Il risultato di questi test quanto potrebbe influire o addirittura modificare la mia condotta terapeutica? Grazie tutti voi
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+1 #3 Armando Tripodi 2018-06-17 07:42
Sono ovviamente d'accordo su quanto scritto da Gualtiero Palareti. Mi aggiungo a Gianfranco Vitulli, dicendo che, a mio avviso, i test dovrebbero essere fatti anche in chirurgia di elezione. Da quello che sappiamo (e anche con l'uso del buon senso) la sospensione con protocollo standardizzato è probabilmente valida per una % di pz stimata attorno al all'80%. Ammettendo anche che sia maggiore, non comprenderà mai la totalità. Poichè non sappiamo a priori quali sono i pz per i quali è valida, va da sè che il test è appropriato per tutti. Con questo credo di rispondere anche al quesito della Dr.ssa Militel. Non esistono "evidenze" nel senso stretto del termine. Credo che uno studio con questo obiettivo non sarà mai eseguito per mancanza di interesse, ma qualora fosse eseguito, la risposta potrà essere valida per la maggior parte dei pz, non per tutti. Mi chiedo quindi se è lecito rischiare, a fronte del fatto che i test sono semplici da eseguire e il costo (anche valutando il numero di test da eseguire è relativamente basso.
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+1 #4 Mariagrazia Garzia 2018-06-18 12:11
Al San Camillo di Roma è stato di recente approvato un PDTA PBM per il blood management nei pazienti in chirurgia elettiva che prevede anche una valutazione da parte dell’esperto in emostasi e trombosi o del cardiologo dei pazienti in terapia anticoagulante con AVK e DOAC rispettivamente per problematiche di TEV e cardiologiche. Purtroppo non siamo ancora attrezzati in laboratorio per i test specifici per i pazienti in terapia con DOAC, anche se ritengo che tutti gli ospedali che gestiscono questa tipologia di pazienti dovrebbero attrezzarsi.
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