Sono stati oltre 300 i partecipanti al convegno dal titolo “Anticoagulazione: attualità cliniche e di laboratorio. Aspetti sociali”, il terzo organizzato e promosso da Fondazione Arianna Anticoagulazione e dal portale Anticoagulazione.it in collaborazione con FederAIPA. Tra i partecipanti medici, ma anche tecnici di laboratorio, farmacisti, infermieri, studenti, rappresentanti dei pazienti e biologi. Sul palco si sono alternati oltre 50 tra i maggiori esperti di anticoagulazione a livello nazionale.


Durante la due giorni bolognese sono stati discussi i dati di real life dello START2 Registry e delle sue declinazioni, che hanno fatto da base per numerosi studi.
Tra questi, il primo basato sul registro START antiplatelet, nato per valutare l’uso, nei pazienti con sindrome coronarica acuta, della terapia antiaggregante. Su Plos One è stato pubblicato un lavoro che ha indagato il prolungamento della terapia antipiastrinica dopo un anno dall’infarto miocardico acuto. “Abbiamo valutato quale sia nel mondo reale la percentuale di pazienti nei quali il medico curante sceglie di continuare la doppia terapia antipiastrinica a un anno dall’evento”, ha sottolineato Giuseppe Patti dell’Università Campus Bio-Medico di Roma.
Tra i risultati ottenuti, gli esperti hanno osservato che l’età non è un parametro discriminante per stabilire il prosieguo della doppia terapia.

Uno dei temi al centro del convegno è stato il paziente anziano (con focus particolare su fibrillazione atriale e trombosi venosa profonda). Qui il filo conduttore è stata l’estensione della terapia: gli esperti si sono confrontati su come trovare il giusto equilibrio tra appropriatezza clinica e economica e rischio emorragico. Molti di questi pazienti infatti sono pluri-trattati e occorre tenere conto delle interazioni tra farmaci. “Serve un approccio personalizzato in base alle multimorbidità, alla capacità del paziente di aderire alla terapia, alla demenza e alle aspettative di vita"  ha riassunto Graziano Onder, geriatra dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma. È dunque sempre necessaria una valutazione multidimensionale, termine che in geriatria misura molte componenti della rispondenza di un paziente anziano a qualsiasi terapia.

Nella sessione è stato anche evidenziato il fatto che la fibrillazione atriale raddoppia la fragilità negli studi clinici. A confermarlo vengono in soccorso anche i dati di vita reale, da cui emerge che almeno un paziente fragile su due non è trattato per la fibrillazione atriale. L’ipotesi è che questo avvenga perché si tende a valutare più fatale per un paziente fragile un evento emorragico maggiore rispetto a un rischio trombotico.

Ampio spazio è stato dato poi alla donna in gravidanza. In particolare, per quanto riguarda il trattamento delle donne con trombofilia e poliabortività (almeno tre aborti consecutivi nelle prime 20-24 settimane di gestazione) Ida Martinelli, del Centro Emofilia e Trombosi Angelo Bianchi Bonomi del Policlinico di Milano, ha presentato alcuni dati che hanno ricordato come in questa categoria di pazienti “un trattamento a base di eparine, di aspirina o di entrambe non è evidence-based”. Alcune metanalisi e studi randomizzati controllati hanno dimostrato che esiste un debole legame tra trombofilia e poliabortività, ma in questo momento non esistono indicazioni che dimostrino l’efficacia del trattamento. “Il trattamento a base di eparina e aspirina va bene invece nelle donne con sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi e poliabortività – ha ricordato Martinelli –, mentre negli altri casi è importante informare sempre la donna sugli effetti collaterali e ottenere il consenso informato”.

Si è parlato anche dei rischi connessi alla procreazione medicalmente assistita, in particolare Elvira Grandone dell’Unità di ricerca in Aterosclerosi e Trombosi dell’IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza di San Giovanni Rotondo ha ricordato che “una donna che affronta una gravidanza con procreazione medica assistita ha un numero di eventi (che vanno dalle embolie polmonari alle trombosi venose profonde) superiori di 6 volte rispetto alle donne che concepiscono spontaneamente”. Da qui l’attenzione da prestare al tema, che resta ancora poco studiato. Le linee guida della CHEST, per esempio, parlano per la prima volta della sindrome da iperstimolazione ovarica solo nel 2012, suggerendo un trattamento a base di eparine per tre mesi.

Per quanto riguarda il paziente, ampio spazio è stato dedicato ai coagulometri portatili, che hanno ormai dimostrato alti profili di efficacia e sicurezza. Dopo le testimonianze di due famiglie che usano questi dispositivi con i loro figli, rispettivamente un bimbo piccolo e un’adolescente, Francesco Dentali del dipartimento di Medicina Clinica dell’Università dell’Insubria (Varese), ha analizzato anche l’impatto economico di questi dispositivi: “Parliamo di 14.000 dollari per ogni anno di buona salute guadagnato. Normalmente tutti i sistemi sanitari dei Paesi evoluti, di fronte a un trattamento che costa fino a 20.000 dollari per ogni anno di vita guadagnato, accettano il nuovo sistema. Qui siamo molto al di sotto a questo cut-off”. Da una meta-analisi su 14 studi randomizzati e controllati è emerso che chi usa un point of care (POC) ha una riduzione degli eventi tromboembolici del 55% e un trend verso ridotta mortalità e eventi emorragici. “È fondamentale la formazione di medici e pazienti – ha ricordato Dentali – Per avere buoni risultati non basta il device”. In sala si è poi discusso dell’opportunità di rendere questi dispositivi accessibili a tutti. In questo momento infatti il costo (diverse centinaia di euro) ricade interamente sulle famiglie. “Attualmente c’è un unico fornitore per i pazienti – ha ricordato Gualtiero Palareti, angiologo, professore di malattie cardiovascolari e presidente della Fondazione Arianna Anticoagulazione – Sarebbe auspicabile aumentare la concorrenza e, anche alla luce dei dati che ci sono stati presentati, ragionare sul carico del costo sul Sistema sanitario nazionale, alla luce del minor costo in spesa sanitaria legato alla gestione delle complicanze”.

Nella sessione dedicata alle risposte alle domande dei pazienti, Caterina Cenci dell’AOU Careggi di Firenze ha consigliato di non assumere integratori alimentari di origine vegetale ì in concomitanza con i TAO poiché non si conosce la quantità di vitamina K presente in questi prodotti e non esistono studi di laboratorio sulla loro farmacocinetica. Potrebbero quindi interagire con il trattamento.
Nella stessa sessione si è parlato anche della “saga dell’MTHFR”, il gene che trasforma l’acido folico introdotto con la dieta nella sua forma attiva e circolante. Marco Donadini dell’AOU Ospedale di Circolo e Università dell’Insubria di Varese ha ricordato come, dopo un periodo di entusiasmo iniziale, la comunità scientifica abbia fatto dietrofront rispetto alle presunte correlazioni tra il MTHFR e una serie di disturbi di cui si presumeva fosse la causa, come la trombosi o la poliabortività: in questo momento infatti nessuna di queste è dimostrabile. Eppure, come ha evidenziato Donadini, ancora oggi di fronte a un test genetico che dimostri la presenza di MTHFR (un biomarcatore presente nel 50% delle persone), il paziente continua a pensare che il suo problema sia causato dalla genetica, anche se non è stato dimostrato nessun legame. Durante la discussione seguita agli interventi, è emersa l’ipotesi che il risultato dell’esame continui a essere usato dai ginecologi per spiegare gli esiti negativi della gravidanza nella popolazione generale, nonostante non esista alcuna correlazione dimostrata tra l’MTHFR e la poliabortività.

Vittorio Pengo, cardiologo del Centro Trombosi dell’Università di Padova, ha relazionato sul Tavolo Territoriale del Veneto, che ha fatto il punto tra i diversi centri FCSA del territorio. Elencate le criticità, i partecipanti all’incontro hanno stabilito di preparare un documento di consenso con le criticità comuni a tutti da inviare alla Regione. Tra le priorità, omogenizzare l’organizzazione dei diversi centri per quanto riguarda la prescrizione e la gestione dei NAO e il riconoscimento dei centri da parte della struttura sanitaria (al momento sono considerati tutti semplici ambulatori cardiologici). Infine, aumentare il legame tra centro e territorio, in modo da migliorare l’aderenza terapeutica e assicurando i controlli anche sui nuovi farmaci. Per questo occorre formalizzare la collaborazione con la medicina generale.

Durante il convegno è stata dedicata anche una sessione all’aspetto cardiologico (in particolare riguardo alle indicazioni cardiologiche all’anticoagulazione oltre a quelle della fibrillazione atriale non valvolare) che approfondiremo con articoli dedicati che segnaleremo all’interno delle prossime newsletter di anticoagulazione.it.


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Anticoagulazione.it

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