Nel 20023 una cooperazione internazionale organizzata dall’American Kidney Foundation aveva promosso l’iniziativa KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) per attuare una ricognizione della MRC su scala internazionale e risolvere i problemi di definizione dell’insufficienza renale, proponendo una classificazione unica, in cinque stadi di gravità crescente, con la finalità di consentire rilevazioni epidemiologiche nelle varie realtà sanitarie.

La Malattia Renale Cronica (MRC) è una sindrome clinica caratterizzata dal progressivo ed irreversibile deterioramento della funzione renale, secondaria sia ad anomalie di struttura o della funzione renale con implicazioni per la durata di vita del paziente.
Rappresenta una componente silente delle malattie croniche, emersa come problema di salute pubblica su scala mondiale1 e una delle cause di morte che è aumentata maggiormente negli ultimi venti anni2.


Due i criteri di definizione della MRC:

  1. un danno renale presente da oltre tre mesi;
  2. il deterioramento della Funzione Renale (Glomerular Filtration Rate –GFR-), con valori inferiori a 60 ml/min/1.73 mq.
  3. Il Center for Disease Control and Prevention4, nel Marzo 2007 pubblicava un documento nel quale emergeva che negli Stati Uniti, nel periodo 1999-2004, circa il 17% degli Americani adulti presentava MRC con associato un grado di insufficienza renale lieve-moderato. Gli studi effettuati nella popolazione generale dimostravano che nei pazienti con MRC in fase non dialitica la mortalità, prevalentemente da cause cardiovascolari (CVD), aumentava in maniera esponenziale con la progressione del danno renale. Veniva inoltre documentato che molti pazienti con MRC lieve-moderata morivano per CVD, prima di affrontare il problema dialitico.

UPDATE 2017

Nel 2013 sono state pubblicate le nuove Linee Guida KDIGO, per meglio definire la valutazione, la classificazione e la stratificazione del CKD, come update delle Linee Guida del 2002.
Il documento fornisce lo stato dell’arte nella guida della valutazione, gestione e trattamento del paziente affetto da MRC. Viene mantenuta la stessa definizione3, con una nuova classificazione legata sia alla stima del GFR, con classi da G1 a G5, sia dell’albuminuria, con classi da A1 a A35 (Fig.1).
Attraverso questa nuova classificazione, le Linee Guida possono fornire una interpretazione prognostica dell’evoluzione della patologia renale, legata alle cause, alla classe del filtrato e dell’albuminuria, in pazienti spesso affetti da più patologie croniche incidenti contemporaneamente (comorbidità).
Nella valutazione della funzione renale viene raccomandato, oltre che alla semplice determinazione della creatinina sierica, l’uso di una equazione di stima del GFR (dal 2009, negli adulti, viene indicato l’uso dell’equazione CKD-EPI)6.
In America ed in Europa, specifici studi di popolazione hanno fornito risultati interessanti. Negli USA, dopo diverse decadi caratterizzate dal progressivo incremento della patologia, la MRC sembra aver raggiunto un plateau a decorrere dal 20057, con un evidente decremento della prevalenza nei pazienti anziani, ma con un incremento nella popolazione Afroamericana e nei diabetici8. La prevalenza dell’albuminuria sta riducendosi, particolarmente nei diabetici, per l’utilizzazione diffusa degli ACE inibitori, sartanici, statine ed ipoglicemizzanti orali. Si assiste però al riscontro negli Stati Uniti di più bassi valori di GFR nei pazienti diabetici dal 1988 al 2014. Ciò può essere messo in relazione alla comparsa del diabete in pazienti di più giovane età ed al miglioramento della sopravvivenza alle malattie cardiovascolari.
Le analisi preliminari degli studi europei sembrano accreditare l’ipotesi che la MRC sia altrettanto frequente che negli USA, pur con una estrema variabilità tra le varie nazioni, con una prevalenza minima (3.3%) per la Norvegia sino un massimo per il nord est della Germania (17.3%), con un valore intermedio per l’Italia, inferiore al 10%. Ciò può essere sicuramente correlato a fattori genetici, alle diverse abitudini alimentari, al fumo, all’attività fisica, allo stato socioeconomico ed alle Politiche Sanitarie poste in atto9. I dati in nostro possesso mostrano chiaramente un ampio incremento della MRC a livello mondiale, sicuramente legato alla standardizzazione diffusa nella determinazione del dosaggio sierico della creatinina e dell’albuminuria; sono fattori che influenzano in modo rilevante la prevalenza e gli stadi di classificazione della MRC. L’obesità e l’invecchiamento della popolazione sono i fattori che più sembrano influire sull’incremento della MRC. La funzione renale tende a ridursi con l’avanzare degli anni. La perdita di funzione potrebbe essere legata all’invecchiamento e quindi considerata come un fattore fisiologico o invece legata a CVD. Anche se i trattamenti terapeutici per il diabete e per l’ipertensione sono nettamente migliorati, l’incremento della MRC non sembra limitarsi ed è pertanto necessario uno sforzo unitario per migliorare la sorveglianza e la prevenzione della patologia.


Figura 1: Classificazione in stadi della Malattia Renale Cronica. Nomenclatura attualmente utilizzata da KDIGO
MRC: Malattia Renale Cronica
Verde: basso rischio (se non presenti altri markers di malattia renale, senza presenza di MRC).
Giallo: rischio moderatamente aumentato.
Arancio: rischio elevato.
Rosso: rischio notevolmente elevato

Bibliografia

  1. Guh DP, Zhang W. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta analysis. BMC Public Health 2009; 9:88.
  2. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K: Chronic Kidney disease: global dimension and perspectives: Lancet 2013; 382 (9888): 260-272.
  3. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Part 4. Am J Kidney Dis 2002; 39: S 1-266.
  4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of chronic kidney disease and associated risk factors- United States, 1999-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56 (8):161-165.
  5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group: KIDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013; 3: 19-62.
  6. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150 (9): 604-12
  7. Murphy D, McCulloch CE, Lin F, Banerjee T, Bragg-Gresham JL, Eberhardt MS, Morgenstem H, Pavkov ME, Saran R, Powe NR, Hsu CY. Centers for Disease Control and Prevention Chronic Kidney Disease Surveillance Team : Trends in prevalence of chronic kidney didease in the United States. Ann Intern Med 2016; 165: 473-481.
  8. Afkarian M, Zelnick LR, Hall YN, Heagerty PJ, Tuttle K, Weiss NS, de Boer IH. Clinical manifestations of Kidneydisease among US adults with diabetes, 1988-2014. JAMA 2016; 316: 602-610.
  9. Bruck K, Stel VS, Gambaro G, Hallan S, Volizke H, Amlov J, Kasterinen M, Guessous I, Vinhas J, Stengel B, Brenner H, Chudek J, Romundstad S, Tomson C, Gonzalez AO, Bello AK, Ferrieres J, Palmieri L, Browne G, Capuano V, Van Biesen W, Zoccali C, Gansevoort R, Navis G, Rothenbacher D, Ferraro PM, Nitsch D, Wanner C, Jager KJ. European CKD Burden Consortium: CKD prevalence varies across the European general population. J Am Soc Nephrol 2016; 27: 2135-2147.

Maria Zanazzi

Specialista in Nefrologia Medica, Advisory Board www.anticoagulazione.it

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